不同腹腔镜术式治疗妇科疾病的效果分析

邹雪平，应 瑜，施灵美

(永康市妇幼保健院妇科，浙江 金华，321300)

在临床保守治疗无效的情况下，子宫肌瘤、子宫内膜异位症等妇科疾病常需选择手术治疗。目前，腹腔镜手术在妇科疾病手术治疗中占据重要地位，与开腹手术相比，其创伤小、切口美观，且患者术后疼痛较轻、并发症少、康复快[1]。而随着腹腔镜技术的不断进步及临床手术经验的累积，更具微创与美观特点的经自然腔道内镜手术逐渐在临床上得以应用，又因阴道具有伸缩性，操作安全，较大标本容易取出；因此经阴道是现阶段经自然腔道内镜手术较常用的手术入路[2]。相较传统腹腔镜手术，经阴道单孔腹腔镜手术可避免腹壁切口；较传统经阴道手术，具有可远距离操作、可视化等优势[3]。然而，经阴道单孔腹腔镜的TirPort成本高[4]。鉴于此，本院采用一次性耗材自制改良Port单孔装置，将改良Port应用于经阴道单孔腹腔镜手术。本研究通过对比改良Port阴道单孔腹腔镜与经腹部多孔腹腔镜手术在妇科疾病中的应用效果，以期为临床妇科疾病的手术治疗提供更合适的手术方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)有经阴道单孔腹腔镜手术适应证：卵巢囊肿(直径<7 cm)、子宫肌瘤(≥5 cm)、输卵管病变等，术前ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，择期行腹腔镜手术[5]；(2)无麻醉与手术禁忌证；(3)25～45岁；(4)均对本研究知情同意。排除标准：(1)有腹膜炎、盆腔脓肿病史，盆腔粘连严重；(2)术前无阴道性生活史,阴道畸形或狭窄；(3)伴神经系统疾病；(4)伴心血管疾病；(5)伴呼吸、内分泌系统疾病；(6)合并感染性疾病、腹部创伤性疾病；(7)伴精神疾病；(8)合并认知或语言表达障碍；(9)有2次及以上腹部手术史。经医院伦理委员会批准，选取2019年4月至2020年10月我院收治的92例需行腹腔镜手术的妇科疾病患者，采用随机数字表法分为单孔组(改良Port阴道单孔腹腔镜手术)与多孔组(经腹部多孔腹腔镜手术)，每组46例。两组患者年龄、病程、BMI等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 术前准备 (1)进行常规实验室指标检查及胸片、心电图等检查。术前至少6 h开始禁食，阴道灌洗消毒、清洁灌肠，经妇科检查表明具备一定的子宫活动度。(2)麻醉方法：采用全麻，患者取膀胱截石位。麻醉诱导：静脉注射0.03 mg/kg的咪达唑伦与依托咪酯，0.02 mg/kg的顺阿曲库铵及3～4 g/kg的芬太尼；行气管插管机械通气；术中麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.05～0.1 g/kg·min-1、丙泊酚4～8 mg/kg·h-1，阿曲库铵0.5 mg/kg·h-1。(3)器械设备：主机与腹腔镜包括30度镜体与3枚5 mm Trocar；穿刺器、金属Trocar套装、电凝钩等常规腹腔镜器械；自制单孔Port装置材料：3个无菌敷贴(规格：4.4 cm×4.4 cm)，1根一次性吸引管，1只6.5号乳胶手套。

1.3 手术方法 (1)改良Port的制作方法：在吸引管两端各截取一段，分别制成直径5 cm、6 cm的环形圈；将直径5 cm的内环放入手套返折处，折叠从阴道穹隆切口处斜形进入腹腔后恢复原形，将其固定在腹腔内；直径6 cm的外环内扣在手套边缘并返折，将其固定在阴道口周围；将暴露在阴道外的手套拇指、中指、小指指端剪掉；无菌敷贴贴在金属Trocar体部；将5 mm、10 mm、10 mm金属Trocar分别置入剪开的拇指、中指与小指指套内，并用丝线缠绕结扎，防止滑脱及漏气。(2)单孔组手术(经阴道单孔)操作流程：①使用自制单孔Port装置材料制作改良Port，见图1、图2。②改良Port的自制单孔多通道装置操作方法：保持密封性完好，支撑阴道穹隆切口，取手套拇指、中指及小指，分别置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar，并用7号丝线进行结扎、固定，与自动气腹机相连接，腹压保持在13 mmHg，将5 mm腹腔镜、器械置入5 mm Trocar。如果术中需要放气，则将其余指端剪掉，以止血钳对排气进行控制。最后于手术结束时将切口保护圈拿掉，直视下缝合阴道切口。③手术流程：术中使用30度硬镜改善视野。阴道后穹隆切开的安全性相对较高，且为避免损伤直肠，可经肛门指示直肠位置。行阴道后或前穹隆切开，或行阴式子宫切除后，将手术入路平台装置放置在切口或阴道残端。置入腹腔镜后探查盆腔，如发现极重度粘连，则改为多孔腹腔镜或开腹手术。术后放置引流管，常规使用抗菌药物。输卵管切除术：将输卵管远端用无损伤钳夹提，依次双极电凝输卵管系膜及其峡部，剪开并离断输卵管，经阴道取出标本。附件切除术：将输卵管、卵巢用操作钳钳夹提取，骨盆漏斗、卵巢固有韧带、输卵管峡部依次用双极电凝切开，完整切除附件并经阴道取出。全子宫切除术：于阴道壁筋膜下注射生理盐水，将宫颈阴道黏膜环形切开，并对膀胱宫颈间隙进行钝锐性分离，然后上推膀胱，打开返折腹膜，对直肠宫颈间隙进行钝锐性分离，打开腹膜，推开直肠经阴道前后穹隆置入自制Port，置入腹腔镜，镜下依次对双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、双侧子宫动静脉、主韧带、骶韧带进行电凝切断。经阴道取出标本后，用1-0可吸收线缝合阴道残端。子宫肌瘤剥除术：术中于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液，确定子宫壁切口位置，电凝切开肌壁至肌瘤表面，分离剥除肌瘤，无需粉碎，经阴道取出肌瘤，缝合子宫切口。(3)多孔组(经腹部的多孔腹腔镜)手术操作流程：脐正中做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，分别于左下腹做1 cm、0.5 cm切口,穿刺10 mm、5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在13 mmHg，其余操作步骤同A组。两组手术均由同一手术团队完成，手术医师均具有5年以上的临床经验。

图1 改良自制单孔Port装置 图2 改良自制单孔Port装置经阴道使用示意图

1.4 术后镇痛 术后苏醒拔除气管插管后，均予以静脉自控镇痛，100 mL生理盐水中加入10 mg托烷司琼及20 μg/kg芬太尼，背景剂量、单次剂量分别为2 mL/h、2 mL，锁定时间为15 min。

1.5 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中麻醉用药情况(术中麻醉用药比较芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量)、术后镇痛泵按压次数。(2)术后相关指标：术后肛门排气时间、住院时间、手术医用耗材费用。(3)患者满意度：由患者本人对手术方式的满意度进行评分，项目包括手术创伤、术后恢复情况、医疗费用情况、手术安全性情况，总分为100分，将评分≥95分、≥85分且<95分、≥60分且<85分、<60分分别记为极其满意、满意、尚可、不满意，除不满意外，其余患者的占比之和记为总满意率。(4)术后随访情况：术后均随访6个月，观察切口感染、切口疝、腹腔内出血等发生情况及切口愈合情况。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 两组手术时间、手术出血量、术中麻醉用药量差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组术后镇痛泵按压次数少于多孔组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组术后相关指标的比较 单孔组术后肛门排气时间、住院时间均短于多孔组(P<0.05)，单孔组手术医用耗材费用少于多孔组(P<0.05)。见表3。

组别术后肛门排气时间(d)住院时间(d)手术医用耗材费用(元)单孔组1.63±0.284.52±0.8114 297.92±2 436.68多孔组3.12±0.565.36±0.9615 462.08±2 742.34t值16.1414.5362.152P值<0.001<0.0010.034

2.3 两组患者满意度的比较 两组满意度等级分布情况差异有统计学意义(P<0.05)，单孔组总满意率高于多孔组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度的比较[n(%)]

2.4 两组术后随访情况的比较 两组患者术后均随访6个月，均未见切口感染、切口疝、腹腔内出血等并发症发生，且切口愈合良好。

3 讨 论

妇科良性疾病需尽早诊治，以免病情逐步进展而影响女性身心健康。随着科技的发展，基于微创理念的腹腔镜手术已在妇科领域得到广泛应用。目前经腹多孔腹腔镜在妇科良性疾病的治疗中已得到广泛应用，与传统开腹手术相比，切口小、术后康复快，但由于该手术一般选择3～4个5～10 mm的穿刺孔，术后瘢痕虽小，但如果患者为瘢痕体质，因无遮挡，瘢痕明显，不能满足患者的美容需求[6]。随着经自然腔道腹腔镜手术理念的提出，经阴道单孔腹腔镜手术应运而生。阴道是女性的自然腔道，经阴道单孔腹腔镜手术无需损伤脏器，且具有创伤更小、避免腹腔切口、疼痛减轻等优点，相较外科经自然腔道手术，其在卵巢囊肿、子宫肌瘤等良性疾病的手术治疗中更具优势[7]。但经阴道单孔腹腔镜手术仍存在专用Port价格昂贵、在基层医院难以推广的局限性，有待进一步改良。

本研究中，两组手术时间、手术出血量、术中麻醉用药量差异均无统计学意义，单孔组术后镇痛泵按压次数少于多孔组，说明改良Port阴道单孔腹腔镜可降低患者的疼痛感。由于手术时间与盆腹腔粘连情况、既往腹部手术史、手术分级等有一定关系，两组患者一般情况相当，因此手术时间无显著差异。改良Port阴道单孔腹腔镜与经腹部多孔腹腔镜均为微创手术，两组术中出血量无显著差异。王罕瑾等[8]在研究中指出，经阴道单孔腹腔镜与经脐单孔腹腔镜在子宫肌瘤手术中手术时间、出血量相近；何素丽等[9]的研究显示，经脐单孔与多孔腹腔镜治疗妇科良性疾病的手术时间、术中出血量无显著差异；本研究结果与上述报道一致。由于本研究中两组术中麻醉方法一致，手术时间无显著差异，因此术中麻醉用药量差异无统计学意义。研究显示[10]，改良Port经阴道单孔腹腔镜手术后疼痛感更轻，这是因改良Port阴道单孔腹腔镜CO2充气量降低，气腹压力对血流动力学的影响减小，明显减轻了术后皮下气肿、残留气体对膈肌刺激产生的疼痛感，且阴道周围的组织由盆腔内脏神经支配，对疼痛的敏感度相对较低，患者术后疼痛感相对减轻，相应的镇痛泵按压次数减少。

本研究中，单孔组术后肛门排气时间、住院时间均短于多孔组，说明改良Port经阴道单孔腹腔镜手术可加快患者胃肠功能恢复、缩短住院时间。由于单孔组使用切口套，无需过度拉开阴道壁暴露术野，避开腹部入路，减轻了穿刺引发的胃肠道及血管损伤，促使术中在气腹状态下进行腔内操作的时间相对缩短，CO2充气量降低，因此术后肛门排气时间缩短[11]。张阳等[12]的研究发现，单孔腹腔镜组住院时间、肠功能恢复时间优于多孔腹腔镜组；侯倩男等[13]在不同术式卵巢囊肿剥除的研究中指出，行经阴道单孔腹腔镜的患者术后肛门排气时间更短，本研究结果与上述报道一致。本研究中，单孔组手术医用耗材费用少于多孔组，说明改良Port阴道单孔腹腔镜能节省手术医用耗材费用，推测其原因为：改良Port阴道单孔腹腔镜使用自制Port，其制作简单，医用耗材成本低，节省了住院费用，因而手术医用耗材费用更少。

此外，本研究中单孔组总满意率高于多孔组，说明改良Port阴道单孔腹腔镜更符合患者的需求。推测其原因为：与经腹部多孔腹腔镜相比，改良Port阴道单孔腹腔镜手术后疼痛感更轻；其次，改良Port 阴道单孔腹腔镜较经腹部多孔腹腔镜具有缝合优势，可减少全子宫切除患者子宫下段与宫旁组织能量平台的使用，降低了输尿管、膀胱电损伤的风险，对于子宫肌瘤、仍有生育要求的患者，可更好地关闭肌瘤瘤腔，使妊娠后子宫破裂的风险降低，对于卵巢囊肿患者，能更好地保护卵巢功能[14]。此外，改良Port阴道单孔腹腔镜较经腹部多孔腹腔镜价格更低，可减轻患者经济负担，且切口更小，因而患者满意率更高。胡金菊等[15]的研究表明，与多孔手术相比，卵巢良性囊肿行经阴道单孔腹腔镜手术可有效提高患者满意度，本研究结果与文献报道相符。本研究中，两组术后随访6个月，均未见并发症发生，且切口愈合良好，表明两种术式均具有良好的安全性。

综上，改良Port阴道单孔腹腔镜手术可有效缩短胃肠功能恢复时间、住院时间，减少疼痛感，节省手术医用耗材费用，且满足患者的治疗需求，本单位自制改良Port在减少医疗费用的同时，还能达到手术预期效果，且密封性好，安全性高，在妇科疾病的治疗方面具有极高的应用价值，值得推广应用。