不同入路单孔腹腔镜子宫切除术治疗子宫良性疾病的疗效分析

孟露红，翟艳红，牛高丽，任亚娟，邢雪娇

(河南理工大学第一附属医院 焦作市第二人民医院妇瘤科，河南 焦作，454100)

近年，腹腔镜手术以微创、安全、术后康复快等优势被广泛用于子宫良性疾病的治疗[1]，其中腹腔镜内镜单一部位手术(laparo-endoscopic single site surgery，LESS)将脐部作为腹腔进入的唯一通道，并经此完成所有操作；但LESS采用的专用入路平台需额外配置，价格昂贵，基层医院普及率较低[2]。基于以上问题，有学者采用手套自制入路平台与单切口腹腔镜手术以替代专用入路平台，取得了令人满意的效果[3-4]。本研究回顾性分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宫切除术的117例子宫良性疾病患者的临床资料，旨在探讨单切口腹腔镜手术、专用入路及手套入路平台单孔腹腔镜手术方案的疗效，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宫切除术的117例子宫良性疾病患者的临床资料，其中48例采用专用入路平台行单孔腹腔镜手术(A组)，36例行单切口腹腔镜手术(B组)，33例采用自制入路平台行单孔腹腔镜手术(C组)。纳入标准：(1)经病理组织学确诊为子宫良性疾病；(2)顺利完成LESS子宫切除术；(3)临床资料完整。排除标准：(1)子宫恶性肿瘤；(2)中转开腹；(3)麻醉或手术禁忌证；(4)拒绝配合治疗、检查。研究设计符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.2 手术方法 手术均由同一组手术及麻醉医师完成。采用气管插管静脉全麻，患者取仰卧头低臀高位，建立人工气腹。A组：选择单孔四通道专用入路平台，5 mm、10 mm通路各两个；切除组织放入取物袋后经入路平台或经阴道取出，用可吸收线逐层缝合脐部切口，2-0线连续缝合腹膜层，内翻间断缝合筋膜层，3-0线连续缝合皮肤。B组：使用常规腹腔镜Trocar，脐孔上缘做3 cm纵切口，不切透筋膜及腹膜，腹腔镜穿刺器及Trocar自皮下置入，与腹壁垂直且稍向外穿刺，刺入1枚10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar，切除组织放入取物袋后经脐部10 mm穿刺孔取出，2-0线连续缝合腹膜层及筋膜层，3-0线连续缝合皮肤。C组：采用无菌医用橡胶手套(7.5#)、手术缝线及直径25 mm切口保护套；手套套于切口保护器上，剪开手套指尖部位，指孔内分别置入常规Trocar并捆牢；固定两枚5 mm、1枚10 mm Trocar进行操作，再选择1枚10 mm Trocar将切除组织完整取出或经阴道取出。切口缝合同A组。手术操作见图1～图3；3组入路见图4～图6。

图1 经专用入路单孔腹腔镜取肌瘤 图2 切开阴道穹隆 图3 缝合阴道残端

图4 A组入路 图5 B组入路 图6 C组入路

1.3 观察指标 记录患者年龄、身高、体重、孕次、产次、既往史、实验室检查指标、临床症状及病理组织学类型、切口长度、子宫体积、子宫重量、手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后首次下床活动时间、术后首次发热时间、术后肛门排气时间、术后疼痛评分、住院费用、术后住院时间、术后切口评分、术后美容评分及脂肪液化情况。术后疼痛采用视觉模拟评分法。术后切口评分评价指标包括疼痛、瘙痒、切口处皮肤颜色与周围皮肤是否相同、切口皮肤是否僵硬、切口厚度是否一致、切口是否规整，共6项，总分0～10分，分值越高提示切口愈合越佳。术后美容评分采用自评法，包括两部分：(1)由患者评估自身对于切口满意度及瘢痕愈合情况(1～20分)；(2)接受手术前后自身自信程度评分(1～20分)[5]。

2 结 果

2.1 3组患者临床资料的比较 3组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料的比较

续表1

2.2 3组术中临床指标的比较 B组切口长度长于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组手术时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组子宫体积、子宫重量及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术中临床指标的比较

2.3 3组术后临床指标的比较 A组美容评分高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组美容评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组其他术后临床指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后临床指标的比较

续表3

3 讨 论

上世纪60年代单孔腹腔镜已被用于妇科手术，而近年研究证实，LESS子宫切除术治疗妇科良性疾病的疗效与安全性值得认可；同时专用入路平台、特殊操作器械的使用，使得复杂LESS妇科手术的应用不断增加[6]。但LESS专用入路平台价格昂贵，无法重复使用，患者负担较重，难以普及推广[7]。面对这一难题，国内外学者研发出单切口与手套入路平台，以替代专用入路平台，显著提高了LESS的可行性[8]。

手套入路平台借助外科无菌手套完成操作，目前已有用于腹腔镜辅助阴式子宫切除术、子宫肌瘤手术、单侧附件切除术及卵巢囊肿手术的报道[9]。手套入路平台与常规多孔腹腔镜手术在手术时间方面存在差异，但术中出血量、术后并发症两种术式差异无统计学意义。单切口腹腔镜手术则采用脐部单切口完成操作，在子宫切除术中的应用价值已被证实[10]。本研究中，B组切口长度长于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，这主要与其采用常规穿刺器与Trocar有关。同时B组、C组手术时间多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；考虑到手套入路平台需现场制作，一般制作时间为10～20 min；同时腹腔镜手术时间还受既往腹部手术史、盆腹腔粘连及手术分级情况的影响，临床评估应综合考虑[11]。

住院费用方面，本研究显示，专用平台入路手术费用高，这主要与专用入路平台价格昂贵有关，而手套平台入路因手术时间延长、麻醉/监护时间延长，整体费用亦随之提高，但3组住院费用差异无统计学意义。在切口愈合方面，A组与B组各出现脂肪液化3例，但3组脂肪液化发生率差异无统计学意义。有研究显示，切口脂肪液化与多种因素有关，如年龄、贫血、高血压、糖尿病、术中电刀使用及切口暴露时间等；有学者认为40%以上的切口脂肪液化发生于超重或肥胖人群[12]；本研究亦证实此观点，发生脂肪液化的患者BMI均≥27 kg/m2。在切口美观性方面，本研究中，A组美容评分高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组美容评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示专用入路平台手术后切口美观性更佳，而手套入路平台美观性优于单孔切口腹腔镜手术。本研究所采用的切口美容评分量表均为主观评价，考虑到单切口腹腔镜手术于脐上1 cm处切开，部分患者会出现手术瘢痕，且长度较另两组更长，这可能是影响切口美容评分的重要原因[13]。

以往研究多集中在不同单孔入路与常规多孔腹腔镜手术的比较，而本研究则关注不同入路LESS治疗子宫良性疾病的临床差异[14]。专用入路平台操作较为方便且舒适度高，但受限于高昂价格，普及难度较大；手套入路平台采用外科无菌手套与切口保护套自制，尽管价格相对低廉，但需更多时间，手术效率较低，同时操作时容易出现漏气、气腹压力不足等问题；此外，因常规腹腔镜Trocar属于金属材质，手套固定时还可能出现滑脱，且LESS手术器械均由脐部进入，操作时器械相互干扰明显，导致手术难度进一步增加[15]。单切口腹腔镜手术筋膜下穿刺入腹，操作更为简单、便捷，更适于基层医院。但此类手术标本取出难度较大，经阴道取出可解决此问题[16]。

本研究亦存在一定不足：(1)属于单中心回顾性报道，且纳入样本量较少，无法完全排除混杂因素的影响；(2)部分指标为主观性评价，受回忆偏倚影响，所得结论仍待后续研究进一步验证。

综上所述，单切口腹腔镜手术、专用入路及手套入路平台单孔腹腔镜手术方案治疗子宫良性疾病各有优缺点，临床医师可根据患者病情、经济条件及对于美容的要求合理选择。