双镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效

汪栋宇，解 芳，王 兵，何 旭，袁志涛，陈 灿

(黄石市第二医院肝胆外科，湖北 黄石，435002)

胆囊结石合并肝外胆管结石发病率为10%～18%[1]，目前国内外多数医疗中心仍将腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术前或术后联合内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)视为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的首选方法，其成功率为77%～99%，并受结石大小与数量、术者操作水平及患者年龄等因素的影响[2]。然而，越来越多的研究发现，EST或ERCP会出现多种并发症，其中胰腺炎是术后早期的常见并发症，发生率为1%～5.4%[3]。由于LC+术前或术后EST/ERCP具有较高的并发症发生率，因此迫切需要寻求新的更加安全有效的治疗策略。1994年Feretis等首次报道了腹腔镜联合十二指肠镜技术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石，在LC的同时，通过胆囊管插入导丝经胆总管至十二指肠乳头，进而引导十二指肠镜下插管后应用EST/ERCP取出胆总管结石[4-5]。有研究表明，与术前EST/ERCP+LC相比，双镜联合手术相关术后胰腺炎发生率明显降低[5]，近年，双镜联合手术也逐渐被认为是安全、有效且成本较低的治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的术式。但也有研究表明，这两种方法在结石清除率、并发症发生率、死亡率方面差异无统计学意义[6-8]。因此，对于胆囊结石合并肝外胆管结石，双镜联合手术是否优于术前EST/ERCP+LC仍存在争议。本研究拟进一步对比分析双镜联合手术与ERCP+LC的优劣，以期为此类患者提供更加安全有效的治疗途径。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年1月至2019年12月本单位收治经腹部超声+磁共振胰胆管造影确诊为胆囊结石合并肝外胆管结石的患者共355例，本研究纳入260例,分为联合组(n=150，LC术中联合十二指肠镜胆总管取石术)与二期组(n=110，先行ERCP/EST，无并发症后再行LC)。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。排除标准：(1)有胆道手术史；(2)ASA分级≥4级；(3)急性胆管炎；(4)急性胰腺炎；(5)肝硬化；(6)妊娠。两组患者的性别、年龄、最大胆总管结石直径、术前血浆总胆红素及碱性磷酸酶水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术前影像学检查图像见图1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 联合组：腹腔镜下游离胆囊至与胆总管汇合部，可吸收夹夹闭胆囊管近胆囊端，经胆囊管切开汇合部前壁，在腹腔镜辅助下将斑马导丝或输尿管导管顺行插入(图2)，进入胆总管下端，并通过十二指肠乳头至十二指肠腔内；术者将十二指肠镜经口插入至十二指肠乳头附近，找到斑马导丝或输尿管导管露出乳头段(图3)，用十二指肠镜圈套器套取(图4)，将其拉出体外，在斑马导丝引导下行十二指肠乳头扩张(图5)，十二指肠镜下行EST或取石术(图6、图7)，必要时行腹腔镜下内镜鼻导管引流术，用可吸收生物夹夹闭胆囊管残端，并用4-0可吸收线一期缝合加固胆囊管断端(图8)，最后切除胆囊。二期组：术前ERCP+LC操作方法及手术步骤参照文献[9]，确认ERCP无严重并发症后，再行LC。本研究中，术前ERCP与LC中位间隔时间为3 d。

图1 胆囊结石伴胆总管结石 图2 腹腔镜下经胆囊管插入导丝

图3 十二指肠镜下找到导丝露出端 图4 圈套器套取导丝

图5 球囊扩张器扩张乳头 图6 取石网篮取出结石

图7 取石网篮取出结石 图8 缝合加固胆囊管残端

2 结 果

2.1 术中情况 两组患者均顺利完成手术，围手术期无死亡病例。两组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。残留结石，术后可于放射科行ERCP取石。二期组总体手术时间为术前ERCP与LC之和，低于联合组(P<0.05)，单独比较两组十二指肠镜操作时间，二期组短于联合组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 术后并发症及随访 患者术后均获随访，随访2～24个月，中位8个月，术后并发症及随访结果见表3。两组术后胰腺炎发生率、血浆淀粉酶水平、住院时间、住院费用、术后远期胆道并发症等差异有统计学意义。两组其他术后近期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；并发症均经保守治疗后治愈出院，未再次手术。本研究中二期组ERCP与LC间隔一段时间，观察ERCP患者术后并发症，主要为急性胰腺炎，并发胰腺炎则暂缓手术，术前ERCP与LC中位间隔时间为3 d。

3 讨 论

对于胆囊结石合并肝外胆管结石的患者，LC+胆总管探查取石+T管引流或(和)支架引流在一段时间内被认为是首选的微创治疗方式[10]，腹腔镜手术后T管常需留置3～4周以上甚至更长时间，明显增加了患者的生活负担及与T管相关并发症的风险，包括胆道感染、胆漏、胆汁性腹膜炎、水电解质紊乱或出血等。近年，越来越多的学者主张腹腔镜下胆总管切开取石后胆总管一期缝合，认为术后明显减少了与T管相关并发症的发生。胆总管一期缝合术后胆漏发生率约为5%。但由于胆总管被切开，胆管壁的完整性、连续性遭到了破坏，胆管的解剖形态与功能受到了影响，尤其扩张不明显的胆总管一期缝合后，远期容易出现胆管狭窄、结石复发[11]。

得益于内镜技术的不断进步，经自然生理管道治疗胆囊结石合并肝外胆管结石成为可能，主要包括：LC+术前或术后ERCP、腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术。1991年Fletcher首次报道了腹腔镜下经胆囊管途径行胆总管探查取石术[12]，避免胆总管切开引起的医源性损伤及放置T管带来的不良后果，且经胆囊管入路维持了胆道、十二指肠Oddi括约肌的连续性与正常生理功能。然而，腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术在操作上却相对复杂，要求外科医生精通腹腔镜及胆道镜技术。对于胆囊管较细且扩张性较差、胆囊管解剖结构变异、与胆总管汇合位置过低或经肝总管左侧或后壁与胆总管汇合的患者[13-14]，腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术难以取得满意疗效。因此，目前国内外多数医疗中心仍将LC术前或术后联合EST或ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石视为首要治疗方法，十二指肠镜通过自然生理管道，利用内镜器械切开十二指肠乳头直达胆总管后，经取石网篮或球形气囊取出胆管结石。其成功率为77%～99%，并受到结石大小与数量、术者操作水平及患者年龄等因素的影响[2,15]。然而，越来越多的研究发现，EST或ERCP会出现多种并发症，包括早期引起的胰腺炎、胆道出血、胆管炎及远期乳头狭窄形成、胆总管结石复发等。其中胰腺炎作为ERCP或EST术后早期最常见的并发症，发生率为1%～5.4%[3]。

表3 两组患者术后并发症及随访指标的比较

由于LC+术前或术后ERCP具有较高的并发症发生率，因此迫切需要寻求新的更加有效安全的治疗策略。1994年Feretis等首次报道腹腔镜术中联合十二指肠治疗胆囊结石合并肝外胆管结石，在腹腔镜下切除胆囊的同时，通过胆囊管插入导丝经胆总管至十二指肠乳头，进而引导十二指肠镜下插管后应用EST/内镜下乳头气囊扩张术取出胆总管结石[4]。近年，双镜联合手术被许多专家认为是安全、有效且成本较低的治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的方法。本研究进一步对比分析了双镜联合与ERCP+LC的优劣，结果显示，两组结石清除率差异无统计学意义。但双镜联合较ERCP+LC降低了术后胰腺炎发生率及术后血浆淀粉酶水平，这可能与联合组通过胆囊管注入造影剂，避免了造影剂压力过高引起的胰腺炎有关；同时，由于使用导丝引导十二指肠镜下插管，可正确显示十二指肠乳头的位置与胆管走行，从而降低了十二指肠乳头插管相关并发症发生率[6]。对于术后远期胆道并发症，联合组仅发生5例，二期组发生25例，联合组发生率低于二期组，包括胆管炎(0 vs. 3.6%，P<0.05)、胆总管结石复发(3.3% vs. 14.5%，P<0.05)、十二指肠乳头狭窄(0 vs. 4.5%，P<0.05)，这可能与联合组对Oddi括约肌功能保护更好有关[16]。此外，二期组应在确定无ERCP术后并发症后再行LC，其最短等待时间为24 h[17]。本研究中二期组术前ERCP与LC中位间隔时间为3 d，这可能是造成患者住院时间长、住院费用高的重要原因。

虽然相较ERCP+LC，双镜联合手术具有上述优势；但操作方面，双镜联合亦存在一定的技术问题，包括：(1)患者仰卧位不方便行ERCP；(2)在某些情况下，如嵌顿结石、结石直径过大或胆囊管狭窄时，斑马导丝难以通过Oddi括约肌；(3)术中内窥镜使用可引起肠道胀气，导致腹腔内操作空间不足。笔者团队针对这些问题的手术经验总结如下：(1)行ERCP时调整患者体位为左侧卧位，以便于十二指肠镜的进镜与插管；(2)行ERCP前，充分解剖胆囊三角，但暂不切断胆囊管，有助于避免因肠胀气影响后续腹腔镜下胆囊的游离；(3)尽量接近与胆总管汇合处切开胆囊管，以减少汇入胆总管角度，便于斑马导丝顺利通过Oddi括约肌。这些经验明显提高了胆囊结石合并肝外胆管结石双镜联合手术的成功率；并且随着外科医生内窥镜技术的进步，笔者团队已开始独立进行ERCP，使双镜联合手术可在我院肝胆外科独立完成，进一步缩短了手术时间、住院时间，降低了住院费用。

综上所述，本研究进一步证实，对于胆囊结石合并肝外胆管结石，双镜联合是安全、有效的治疗方法，与传统ERCP+LC两阶段手术相比，可缩短住院时间，降低费用及术后胰腺炎发生率，减少晚期胆道并发症，值得进一步研究与推广。