急诊超声诊断急性肠系膜上静脉血栓1例

陈秀晓 隋文倩 吴圆圆

青岛大学附属威海市中心医院超声科，威海 264400

急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一种严重的胃肠道缺血性疾病，急诊比较少见的急腹症之一。肠系膜静脉血栓主要累及肠系膜上静脉或脾静脉及门静脉，占肠道缺血性疾病的5%～15%［1］，病死率高达50%［2-3］。该病常发病急骤，表现为剧烈腹痛，脐周或下腹痉挛性腹痛，以胆囊炎、阑尾炎、急性肠胃炎或泌尿系结石来就诊的患者居多［4］。由于该病早期的临床表现缺乏特异性，加之部分临床医师对该病认识也相对不足，早期往往很难得到明确诊断，容易漏诊和误诊，延误治疗能给患者带来更大的创伤，甚至威胁生命，这也是高病死率的主要原因［5］。现回顾性分析1例急诊值班期间诊断的ASMVT超声表现，报道如下。

病例资料

患者，女，52岁，主诉急性下腹痛3 h于2020年7月3日来青岛大学附属威海市中心医院急诊科就诊，患者20年乙肝病史，曾于4 d前行脾脏切除及胆囊结石胆囊切除术。急诊血常规显示：白细胞8.56×109/L。体格检查：中下腹压痛，无明显反跳痛，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。超声所见：下腹可见条索样低回声，范围10.2 cm×0.5 cm×0.5 cm，远心端可见多条分支，其内透声差，可见菲薄管壁，无明显搏动感，探头加压不能压闭，未见明显血流信号（图1、图2），其旁可见伴行肠系膜动脉血管，管腔内血流充盈良好，频谱形态正常，收缩期峰值流速（Vmax）：0.35 m/s，舒张期流速（Vmin）：0.05 m/s（图3），周围肠系膜增厚，回声增强。超声提示：下腹条索状低回声-肠系膜上静脉远心段血栓栓塞可能。结合超声诊断，行腹部增强CT，下腹部肠系膜上静脉远心段走行区门静脉期呈节段性强化（图4）。综合各项检查结果，查凝血：D-二聚体2.95μg/ml（参考值0～0.5μg/ml）。诊断急性肠系膜上静脉血栓，收入血管介入外科。住院后立刻抗凝药物治疗，低分子肝素皮下注射，禁饮食，胃肠减压，补液，密切观察病情变化。48 h复查彩超，肠系膜上静脉血栓较前无明显变化，远心端部分分支内未见明显血流信号，探头加压管腔可压闭，局部肠系膜水肿较前减轻。患者腹痛明显减轻，下腹轻压痛。持续服用抗凝药物6个月后复诊，肠系膜上静脉管腔内见线条样血流信号，管壁厚，探头加压部分能压闭（图5）。

图1 肠系膜上静脉内血栓形成 图2 局部放大肠系膜上静脉内血栓 图3 血栓旁伴行肠系膜上动脉频谱 图4 门静脉期显示部分节段肠系膜上静脉无强化 图5 6个月后复诊，肠系膜上静脉管腔内见线条样血流信号

讨 论

ASMVT是一种少见、进展快、高病死率的疾病，患者肠系膜上静脉急性或亚急性血栓形成，不能有效形成侧支循环，从而发生肠梗死。该病病因主要分为原发性和继发性，原发性又称为特发性肠系膜上静脉血栓形成，与发病因素无关，病因尚不明确；而继发性因素又分为遗传性和获得性，遗传性因素如LeidenV因子突变，凝血酶原G20210A突变，蛋白S、蛋白C或抗凝血酶原Ⅲ缺乏［6］；获得性因素常见有肝硬化门脉高压脾切除［7-8］，长期口服避孕药、腹部手术史或创伤史、恶性肿瘤、感染、下肢深静脉血栓史等。据统计，继发性ASMVT发病率约为80%［9］。

ASMVT起病急，常以急腹症来院，如果早期不能尽快明确诊断，会延误最佳治疗时机，待病情发展为肠坏死后，必须剖腹探查，切除坏死肠管，若切除肠管过长，可能会出现短肠综合征等并发症，对患者造成更严重损伤，该病的早期抗凝治疗，能有效避免肠管切除或者减少肠坏死范围。该病还具有不稳定性的特征，如果未能得到有效控制病情会随时发生突发状况，如肠坏死、休克，甚至威胁生命。近年来，随着影像诊断技术的不断发展，腹部增强CT或者CT静脉成像能清晰显示门静脉及肠系膜上静脉血流［10］，直接有效评估血栓形态、大小、累及范围，然而这些检查针对性强，需要注射造影剂，不适合急诊患者早期筛查。急诊患者往往行腹部CT平扫或者腹部超声检查来诊断急腹症，而腹部CT平扫往往较难明确诊断该病。超声检查具有以下特点：（1）灰阶超声能清晰显示肠系膜血管位置、走行、范围、血栓特点、周围组织关系，彩色多普勒超声能测量血流流速，观察血流分布情况、频谱形态以及栓塞或梗阻程度；（2）超声能全面检查周围肠管分布、肠壁有无增厚水肿、管腔有无扩张梗阻、腹腔积液等；（3）ASMVT确诊后超声对该病可动态观察，随时简洁方便观察血栓进展及病情变化；此外，超声检查可重复性、可操作性好，又具有安全、无辐射、高效等优点。但是，超声检查也存在一定的局限性，受患者体型影响较大，患者过度肥胖，声波穿透力不够，检测不到病变；再者急诊患者病情危急，不能提前做胃肠道处理，部分患者受腹腔肠气遮挡，无法显示肠系膜血管，从而影响疾病诊断；再加之部分基层医院超声医师甚至临床医师对该病认识不够，使得该病的早期诊断更加困难，从而漏诊、误诊、延误治疗。

综上所述，ASMVT的早诊断、早治疗尤为重要，早期有效治疗可以减少患者肠管坏死，降低病死率。急诊超声检查对该病检出有较高价值，尤其是对早期ASMVT筛查有重大意义。