冠心病患者PCI术后家庭心脏康复的研究进展

魏婵娟 何朝珠

关键词：冠心病;经皮冠状动脉介入术;家庭心脏康复;研究进展

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

随着国内外冠心病发病率逐年升高，人类生命健康受到严重威胁，国内冠心病在心脑血管疾病中始终位居首位，致死率高达40%以上[1]，经皮冠状动脉介入术（PCI）可有效开通血管，解决冠状动脉狭窄，但难以减缓动脉粥样硬化的进展，无法去除诱发心血管疾病的相关因素[2，3]。心脏康复是一种循证干预措施，通过对心血管疾病患者进行健康教育、帮助其改变不健康行为和实施运动锻炼等措施使其达到有效的二级预防[4]。有研究[5-8]显示心脏康复已被证明可以减缓动脉粥样硬化的进展并减少急性缺血性冠状动脉事件和住院的发生率。心脏康复的安全性和有效性已被证明，但诸多因素仍影响参与度和依从性。为了提高患者对心脏康复的参与和心脏康复干预的有效性，学者们开发了居家心脏康复（Home-Based Cardiac Rehabilitation，HBCR），HBCR的问世可能是国内冠心病PCI术后患者实现二级预防和康复的有效手段。[9]。现对国内外冠心病患者PCI术后HBCR的研究进展进行综述。

1 家庭心脏康复概述

WHO将心脏康复分为3个阶段：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。第一阶段的院内康复是在患者住院期间进行的，为患有心脏病的住院患者提供心脏康复和预防服务，其目的是缩短住院时间，促进日常生活活动和恢复运动[10]。Ⅱ期院外早期HBCR是一种行之有效的院外康复新模式，它就在家里为心脏病患者提供一个有明确目标的心脏康复计划，让他们在家中享受服务[11]，一般在患者出院后即可开始，为院外心脏病患者提供预防和康复服务，促进康复，保持健康的生活习惯和运动习惯，纠正心血管危险因素，加强社会心理支持[10]，提高患者生活质量。第三阶段是以社区为基础的家庭康复，是第二阶段心脏康复的延续。

2 国外HBCR现状

心脏康复在日本、美国、欧洲等地区已经开展多年，技术和程序都比较成熟，欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会均已上市心脏康复作为预防和治疗心血管疾病的I类推荐[12，13-15]。上述地区乃至部分亚洲国家已经认识到心脏康复对于防治冠心病的重要价值，均将之纳入医保目录，以便更多的患者愿意参与心脏康复。虽然心脏康复的积极作用已被证明[16]，并得到良好的健康保险公司的支持，但传统是基于康复中心的心脏康复（Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR），使用率仅为10%至30%[17-19]，主要源于交通不便，经济负担重，康复中心的康复项目单一，时间固定等[20-21]。HBCR不仅克服了传统CBCR的参与障碍，还提高了患者心脏康复的参与率和依从性[22]，给不能或者不愿参加CBCR的患者提供一种合适且有效的替代方案。Boyde等[23]的研究结果还表明，如果出于以下原因（方便、独立、灵活性强等）做出自己的选择，42.7%的患者愿意选择HBCR。美国梅奥诊所NEUBECK等[24]进行的回顾性研究是针对2395例冠心病PCI术后患者，中位随访时间为6.3年，患者行血运重建术755例、发生全因死亡503例（199例为心脏病）、心肌梗死394例，參与家庭心脏康复患者的全因死亡率明显降低（OR值为0.53～0.55，P<0.001）。Anderson等[25]的研究结果显示以家庭为基础的心脏康复在PCI术后患者中可有效降低住院风险和改善患者健康生活质量。BUCKINGHAM等[26]开展的荟萃分析结果显示，PCI术后患者家庭心脏康复依从性明显高于门诊康复。综上所述，国外冠心病患者PCI术后依从性高，家庭心脏康复效果好，可有效降低患者疾病复发率，大大提高患者的健康生活质量。研究HBCR在国外实施的现状和成效，为我国开展HBCR提供参考依据。

3 国内HBCR现状

由于人口老龄化和生活方式的改变，我国心血管疾病（CVD）患者数量众多，其中冠心病是CVD的主要临床表现形式，PCI具有创伤小、恢复快、成功率高等优点，已成为治疗冠心病的主要方法，但PCI术后冠状动脉再狭窄问题严重影响患者康复效果[27]。近年来，我国各级医院为提高冠心病患者PCI术后的康复效果，越来越重视心脏康复。但由于我国心脏康复起步晚，与发达国家相比还是比较滞后的，主要有以下3个方面原因：（1）关于患者：目前，心脏康复研究主要由医疗专业人员进行，对患者的投资不足。 据调查，90%以上的患者表示愿意参与心脏康复，希望得到专业的支持[28-29]，由于家庭距离医院较远或行动不便或工作时间有限等现实问题，无法到医院进行心脏康复治疗[30];不了解心脏康复的人数达60%以上[28-29]，主要表现为对项目认识不足、误解、对疾病的伴随疾病和并发症认识不足、角色适应和生活习惯等问题所有这些都会导致患者依从性差[31]。（2）关于医疗设施：医院缺乏足够的空间、设备和技术工人，限制了医院建设心脏康复中心的能力[30];（3）关于社会因素：医疗保险制度的局限性和家庭支持系统的缺乏，在很大程度上导致心脏康复患者的依从性差[32]。前期，我们课题组对当地3家三甲医院和1家市级医院PCI术后心脏康复患者的信息需求进行了问卷调查，调查发现，被调查人群对心脏康复信息的需求率为64.36%，由此说明PCI术后患者在健康管理知识方面及信息获取途径存在严重的不足。HBCR不仅可以满足患者的康复需求，而且可以紧密融入患者的日常生活，正在成为院外康复的重要模式[33]。田云等[34]对106例冠心病PCI术后患者进行随机对照研究，结果显示家庭心脏康复明显降低了患者焦虑和抑郁的发生率，同时提高了患者风险因素控制依从率，从而改善了PCI术后患者的生存质量。张柯[35]对420例冠心病PCI术后患者进行随机对照研究，测试显示家庭心脏康复训练患者运动耐力显著增加，明显改善患者心功能，有利于促进疾病康复。冷敏等[33]研究对110例PCI术后患者进行对照研究，结果显示家庭心脏康复组可显著改善危险因素相关指标结果、提高了患者自我管控能力。我国的家庭心脏康复虽取得了一定地成效，但仍处于探索阶段，为促进我国HBCR进一步发展，应立足本国实际，充分利用信息技术，让患者在家中接受全面、系统、规范的心脏康复教育，让患者最终回归家庭和社会。

4 HBCR的健康教育手段

心脏康复，教育先行。为了让更多的冠心病PCI术后患者积极参与HBCR，健康教育是首要步骤。随着信息技术和移动设备的飞速发展，移动医疗正成为时代的焦点，由于它打破了时间和空间的限制，具有计算机化程度高、速度快、效率高、成本低、满足患者个性化需求等特点，近年来，已陆续应用于心脏康复领域[36]。我国移动医疗保健市场的用户数量一直在稳步增长，为PCI术后冠心病患者HBCR提供了基础条件[4]。HBCR主要是通过电话、短信、微信或基于互联网的方法进行。刘华玲等[37]的试验表明护理人员定期电话随访干预，家庭成员的配合，不仅可以促进冠心病患者PCI术后健康行为的改变，还可以改善患者的预后，提高患者的生活质量。Varnfield等[38]结果表明通过智能手机上预装的音频和视频文件进行健康教育，每周定期发送短信，提高心血管患者的参与率、依从性和完成率，并改善血压、心率、体重、体重指数、血脂、身体活动、营养、心理社会功能和生活质量。吴丹妮等[39]认为通过微信等信息化手段，对冠心病PCI术后患者实施持续照护，有助于提高患者知识和服药依从性。HAMILTON等[40]研究表明，基于智能手机的移动健康管理可以提高那些无法参与传统心脏康复的患者的生活质量;BEATTY等[41]使用移动电话程序为心血管患者设定健康目标，并以待办事项列表模式进行全面的远程干预，改善了患者的生活方式并增加了患者的参与度。SPINDLER等[42]研究显示，远程心理干预能有效预防焦虑和抑郁情绪的产生，激励患者保持生活的希望。

5 小结与展望

综上所述，国内心血管疾病发病率逐年升高，加之医院医保政策的限制，发展HBCR是必然趋势，不仅能节约医疗费用支出，同时还可提高心脏康复干预效果。目前，居家心脏康复在我国还处于萌芽阶段，由于缺乏健康宣教，虽有国外成功的经验作为参考，但大多数的心血管病患者对HBCR的认识不充分，直接影响其参与率和依从性。在老龄化日益严重的今天，更需要积极探索简单、安全、易行的HBCR模式，改善患者生活质量，最终惠及更多心血管疾病患者。

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作者：魏嬋娟，1983，女，本科，学士学位，主管护师，护理学，江西省南昌市南昌大学第一附属医院护理示教室（江西南昌，330006）

通信作者：何朝珠，江西南昌市南昌大学护理学院（江西南昌，330006），