胆总管狭窄致急性胰腺炎死亡案例1例

张受恩 林哲旭 杨亮

关键词：法医病理学;急性胆源性胰腺炎;胆总管狭窄;肝胰壶腹部狭窄;死亡原因。

【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

1案例资料

1.1简要案情

夏某，女，57岁，2021年11月10日以“上腹胀痛3小时”为主诉入某医科大学附属第一医院住院治疗，后于2021年11月12日09时10分抢救无效死亡。

1.2资料摘要

据夏某在某医科大学附属第一医院住院病历（2021年11月10日-11月12日）记载：患者因“上腹胀痛3小时入院”。查体：上腹部压痛（+），全腹叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，辅助检查：肝胆CT：胆总管结石。

入院诊断：胆总管结石。

诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查及检验，明确诊断。肝胆CT提示胆囊炎、胆总管末端区域点状致密灶，腹腔积液。肝胆彩超提示：肝内多发囊肿，胆囊增大伴炎症，胆囊息肉，胆总管增宽，胆总管末端因气体干扰显示不清，不除外结石。胰腺改变，考虑炎症。向家属交代病情，目前胰腺炎病情较入院时有所进展，但患者目前生命体征平稳，无感染性休克征象、急性腹膜炎体征等急诊手术指征，继续予对症治疗。患者后突发一过性意识不清，床旁查看患者躁动，自诉胸闷气短，腹痛加剧。治疗上予禁食水、抗感染、抑酸、抑酶、同时保肝、保护胃黏膜、抑制胰酶分泌、补充营养等治疗，稳定内环境，调整酸碱平衡及离子变化，及时纠正。后病情逐渐加重，出现腹痛、高热、黄疸以及神志改变、严重休克（Reynolds五联征），病情进展较快，现出现肝肾损害、凝血功能异常、呼吸衰竭等多器官功能损害，后经积极抢救无效死亡。

死亡诊断：胆总管结石、急性胰腺炎、梗阻性黄疸、急性肝损害、胆囊息肉、胆囊炎、肝囊肿、感染性休克、呼吸衰竭、凝血功能异常、急性肾衰竭、心肌损害、乳酸性酸中毒、代谢性酸中毒、低钙血症。

1.3解剖及组织学检验：

打开腹腔，腹腔见咖啡色液体约510.0ml，大网膜未见萎缩，向右上腹移位，并與腹壁粘连，其表面散在大量黄白色斑点状钙皂。取出肠管，未见破裂及穿孔，充分暴露后腹膜，见后腹膜广泛坏死，呈黑褐色改变。探查腹腔各器官位置正常，肝脏、脾脏、肾脏均无破裂。夹闭肝总管，用镊子提起胆囊，用剪刀沿胆囊壁与肝脏分离，同时将胰腺周围组织分离，将胆囊、胰腺及十二指肠联合取出。胆总管十二指肠上段及后段管腔通畅，未见明显阻塞，胆总管胰腺段、十二指肠壁段及肝胰壶腹部管腔呈“细针”样狭窄（如左图），剪开十二指肠，见十二指肠大乳头肿胀。剖开胆囊未见结石，囊壁毛糙、增厚，呈炎性改变，胆囊管通畅、无异物阻塞。剪开胃，胃黏膜表面散在出血，胃内见少量淡红褐色液体，未见食糜。胰腺重164.5g，胰腺体积增大，呈暗红色，质地较软，包膜下见灶性出血及坏死，切面见大片出血和坏死，胰腺小叶结构模糊，胰管未见明显异常，镜下见胰腺组织细胞自溶，胰腺组织大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清;坏死灶边缘见大量炎性细胞浸润，胰腺小叶内及间质有大量红细胞;间质小血管壁坏死。

2分析：

本案在解剖前的主要争议点在于是否为胆石症引起的急性胰腺炎，为保证鉴定质量及正确性，采取胆囊、十二指肠及胰腺联合取出，以避免因胆系疾病引起的胰腺炎，解剖中见胆总管十二指肠上段及后段管腔通畅，而胰腺段、十二指肠壁段及肝胰壶腹部管腔呈“细针”样狭窄，且胆管及胆囊内均未见结石。胆管和胰管在胆总管下端共同出口，因壶腹部狭窄和胆总管狭窄，造成胆道内压超过了胰管内压（正常情况下胰管内压高于胆管内压，胆汁不会流入胰管），胆汁逆流入胰管，引起急性胆源性胰腺炎[3]。

夏某因急性胆源性胰腺炎，导致胰液外溢，造成胰肠周围及腹腔炎症，使大量的血浆成分外渗而引起有效血容量降低;同时激肽类血管活性物质释放，致使毛细血管扩张及通透性增加，使得胰酶及组织坏死、蛋白分解产物吸收，激活宿主各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响组织器官灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍等全身炎症反应综合征，引起感染性休克，终致多脏器功能衰竭死亡。

3讨论：

胆结石反复刺激可引起炎症及胆道梗阻，从而出现腹痛、发烧、黄疸、呕吐等症状;胆管狭窄亦有腹痛、寒战、高热、间歇性黄疸等症状;两者在临床体征上有很多相似之处，极易造成相互影响。由于胆总管位置的特殊性（胆总管在人体的位置较隐蔽、胆总管的中段在十二指肠后，下段穿行于胰头部）[4]，对检查结果的准确性产生直接影响，使得传统B超、CT在诊断胆总管疾病方面受到了限制。而内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）被誉为胆胰系统疾病影像学诊断的“金标准”[5]，不仅可以显示结石所在部位、胆管走向、结石大小，还能显示胆管狭窄、扩张等病变，观察胃十二指肠及乳头有无炎症、溃疡、憩室。在法医学鉴定中，除了明确被鉴定人是否有胆管狭窄的相关诊断外，还应该细致的解剖必要时采取胆囊、十二指肠及胰腺联合取出的方式，以明确肝胆胰中是否有结石的形成，综合全面的分析问题，排除其相关因素后，方可得出确切结论。

参考文献：

[1].实用内科学.陈灏珠主编.第13版，人民卫生出版社，第十八篇消化系统疾病，2009.

[2].Bai Y，Liu Y，Jia L，et al.Severe acute pancreatitis in China：etiology and mortality in 1976 patients J Pancreas，2007，35（3）：232-237.

[3].陆再英，钟南山主编.内科学，第7版.人民卫生出版社，第四篇消化系统疾病，急性胰腺炎，379.

[4].宋健，钟慧闽，尹成才.ERCP在不明原因复发性急性胰腺炎诊治中的作用.胰腺病学，2010（7）6：381-383.

[5].ASGE Guide line：The role of ERCP in disease of biliarytract and thepancreas. GastrointestEndosc，2005，62：1-8.