补肾活血法联合穴位贴敷治疗不明原因复发性流产的效果探讨

潘永梅 魏红艳 魏丽 印佳静

【摘要】 目的：探討补肾活血法联合穴位贴敷治疗不明原因复发性流产的效果。方法：选取2017年1月-2018年9月仙桃市中医医院收治的76例不明原因复发性流产患者，按照随机数字表法分配为对照组和治疗组，每组38例。对照组给予地屈孕酮片，治疗组患者在对照组基础上加用补肾活血法联合穴位贴敷进行内外合治。比较两组保胎成功率、主要症状的缓解时间、内分泌激素水平[β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、孕酮（P）]、子宫血流动力学指标[子宫动脉收缩期峰值流速（PSV）、子宫动脉的阻力系数（RI）、动脉搏动指数（PI）]，监测免疫调节相关指标[CD4+T辅助细胞Th17（Th17/CD4+）、CD4+调节性T细胞Treg（Treg/CD4+）、辅助性T细胞17/调节性T细胞（Th17/Treg）]水平。结果：两组保胎成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组腹部疼痛缓解时间、出血停止时间、腰酸坠胀缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组β-hCG、P水平均高于治疗前，且治疗组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组RI、PI均低于对照组，PSV高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组Th17/CD4+、Th17/Treg均低于对照组，Treg/CD4+高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：补肾活血法联合穴位贴敷治疗不明原因复发性流产疗效确切，利于缓解症状，初步推断其通过调节内分泌功能、改善子宫胎盘灌注状态、调节机体的免疫平衡以产生保胎效果，且保胎成功率高。

【关键词】 补肾活血法 穴位贴敷 复发性流产

Effect of Kidney-tonifying and Blood-Activating Method Combined with Acupoint Application in the Treatment of Unexplained Recurrent Abortion/PAN Yongmei， WEI Hongyan， WEI Li， YIN Jiajing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： -104

[Abstract] Objective： To discuss the effect of kidney-tonifying and blood-activating method combined with acupoint application in the treatment of unexplained recurrent abortion. Method： A total of 76 patients with unexplained recurrent abortion admitted to Xiantao Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to September 2018 were selected， they were divided into control group and treatment group according to random number table method， with 38 patients in each group. The control group was given Dydrogesterone Tablets， and the treatment group was given kidney-tonifying and blood-activating method combined with acupoint application for internal and external combined treatment. The success rate of fetal preservation， relief time of main symptoms， endocrine hormone levels [β-human chorionic gonadotropin （β-hCG）， progesterone （P）]， uterine hemodynamic indexes [peak systolic velocity （PSV）， resistance index （RI）， pulsatility （PI）] were compared between two groups; the levels of CD4+T helper cell Th17 （Th17/CD4+）， CD4+ regulatory T cell Treg （Treg/CD4+）， and helper T cell 17/regulatory T cell （Th17/Treg） were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the success rate of fetal preservation between two groups （P>0.05）. The relief time of abdominal pain， bleeding stop time and lumbar acid swelling relief time of the treatment group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of β-hCG and P of both groups were higher than those before treatment， those of the treatment group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the RI and PI of the treatment group were lower than those of the control group， and the PSV of the treatment group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the Th17/CD4+ and Th17/Treg of the treatment group were lower than those of the control group， while the Treg/CD4+ of the treatment group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The method of kidney-tonifying and blood-activating method combined with acupoint application for the treatment of unexplained recurrent abortion has a definite effect， which is conducive to the relief of symptoms. It is preliminarily inferred that it produces the effect of fetal preservation by regulating the endocrine function， improving the condition of uterine placenta perfusion and regulating the immune balance of the body， and the success rate of fetal preservation is high.

[Key words] Kidney-tonifying and blood-activating method Acupoint application Recurrent abortion

First-author’s address： Xiantao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.024

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）常见于育龄期女性，是一种以反复妊娠失败为特点的妊娠并发症，其发病机制尚未完全明确[1-2]。现代医学普遍认为与感染性疾病、染色体异常、免疫紊乱、内分泌异常、血栓前状态等有关，其中约半数病因不明，称为不明原因反复自然流产[3-4]。目前，西医主要采用孕酮类药物及淋巴细胞主动免疫进行预防性治疗，往往患者会有不同程度的不良反应，效果不甚理想[5]。近年来，中医药被报道能有效调节滋养细胞的增殖与凋亡，改善患者宫腔环境、调节免疫状态，在提高活产率、改善妊娠结局方面优势明显[6]。笔者结合RSA患者多见“肾虚血瘀”的病机特点及自身的“阴血偏虚、阳气偏旺”的生理特点，以中医辨证论治和整体观思想为指导，探讨了补肾活血法联合穴位贴敷对RSA患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年9月仙桃市中医医院收治的76例复发性流产患者，患者均住院治疗。西医诊断：参照文献[7]中有关复发性流产的诊断标准;中医诊断：参照文献[8]中有关肾虚血瘀证滑胎的诊断标准。纳入标准：（1）年龄25～40岁，常规检查未明确病发原因;（2）与同一性伴侣连续发生2次或以上妊娠28周前的自然流产[9-10];（3）距前次流产时间<12个月;（4）积极配合完成各项检查，沟通无障碍[11]。排除标准：（1）合并肝肾功能不全、自身免疫性疾病、凝血功能异常、严重感染性疾病[12-14];（2）入组前3个月采用激素类、免疫抑制剂、影响凝血功能的药物治疗;（3）贴敷穴位处存在皮损;（4）对研究所用药物过敏;（5）双胎或多胎妊娠。脱落（剔除）标准：（1）自动退出、自然脱落、失访;（2）入组后发现患者依从性、对中药耐受性欠佳;（3）违背医嘱服药影响疗效判断而致研究结果难以观察。按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组38例。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均叮嘱卧床休息，减少活动、合理饮食、绝对禁辛辣、禁止性生活、定期孕检等。对照组口服地屈孕酮片（生产厂家：荷兰Solvay Pharmaceuticals B.V，批准文号：国药准字H20090470，规格：10 mg/片），10 mg/次，2次/d，连续治疗至12周后，且需超过既往流产的最长月份2周，患者未见先兆流产，B超检测确定有胎心。治疗组患者在对照组基础上加用补肾活血法联合穴位贴敷进行内外合治。补肾活血法拟定的处方如下：菟丝子、桑寄生、杜仲、丹参、炒白术各15 g，阿胶、当归各10 g，黄芪20 g，黄芩炭12 g，砂仁8 g，苏梗9 g，柴胡8 g，白芍30 g，炙甘草6 g。随症加减，气虚明显者加太子参15 g;腰酸甚者加入熟地10 g，山萸肉10 g;出血者加入苎麻炭15 g;恶心明显者加入芦根15 g，淡竹茹15 g;上述中藥由本院中医煎药室统一煎制300 mL，1剂/d，早晚分服，连续治疗至12周后，且需超过既往流产的最长月份2周，患者未见先兆流产，B超检测确定有胎心。穴位贴敷药物组成：熟地、炒川断、茯神、党参各15 g，山萸肉、香附、女贞子各10 g，姜竹茹9 g，陈皮8 g。以上药物研末混匀，以醋调成膏状，贴敷于子宫、脾俞（双侧）、肾俞（双侧）、关元、中脘、足三里（双侧）、涌泉穴（双侧），每次贴敷6～8 h，1次/d，连续贴敷4周。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组保胎成功率。治疗后追踪并统计患者流产（妊娠组织物堵塞宫颈口或排出，或阴道出血量増多，或超声监测始终未见胎芽胎心，或心管搏动消失）、早产（妊娠满28周至不足37周分娩者）、足月分娩（妊娠满37周至不满42周分娩者）的例数，计算保胎成功率=（早产例数+足月分娩例数）/总例数×100%。（2）比较两组腹部疼痛缓解时间、出血停止时间、腰酸坠胀缓解时间。（3）比较两组治疗前后内分泌激素水平。治疗前后采用全自动生化仪（美国贝克曼库尔特公司，AU7800型号）以化学发光法检测患者血清中内分泌激素β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）、孕酮（progesterone，P）水平。（4）比较两组治疗前后子宫胎盘灌注状态指标。治疗前后采用经腹三维彩色多普勒超声（Siemens，ACUSON X150型号）测定子宫动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、子宫动脉的阻力系数（resistance index，RI）、子宫动脉搏动指数（pulsatility index，PI）等子宫血流动力学指标。（5）比较两组治疗前后血清免疫调节相关因子水平。用流式细胞仪检测CD4+T辅助细胞Th17（Th17/CD4+）、CD4+调节性T细胞Treg（Treg/CD4+）、辅助性T细胞17/调节性T细胞（Th17/Treg）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。治疗期间，治疗组脱落（剔除）3例（1例胎儿畸形引产，1例失访，1例未按规定服药）、对照组脱落（剔除）4例（1例胎儿畸形引产，1例失访，1例自动退出，1例未按规定服药）。

2.2 两组保胎成功率比较 两组保胎成功率比较，差异无统计学意义（字2=2.010，P>0.05），见表2。

2.3 两组症状缓解时间比较 治疗组腹部疼痛缓解时间、出血停止时间、腰酸坠胀缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后内分泌激素水平比较 治疗前，两组β-hCG、P水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组β-hCG、P水平均高于治疗前，且治疗组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组治疗前后子宫胎盘灌注状态指标比较 治疗前，两组RI、PI、PSV水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组RI、PI均低于治疗前，PSV均高于治疗前，且RI、PI均低于对照组，PSV高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，对照组PI低于治疗前，PSV高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组血清免疫调节相关因子水平比较 治疗后，两组Th17/CD4+、Th17/Treg均低于治疗前，Treg/CD4+均高于治疗前，且治疗组Th17/CD4+、Th17/Treg均低于对照组，Treg/CD4+高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

中医学认为，复发性流产属于中医“滑胎”范畴。《素问·奇病论》中有曰：“胞脉者，系于肾。”若孕产频多，肾精受损，皆致冲任不固，系胎无力而滑胎[15]。可见，肾虚为发病之根本病机，血瘀为主要病理产物，补肾活血应贯穿治疗的始终[16-17]。分析原因可能在于：一方面，补肾活血法以补肾活血、祛瘀安胎为治疗法则，符合RSA“肾虚血瘀”的病机特点[18];炒白术、黄芪健脾益气而养胎、安胎;黄芩炭清内热而止血;砂仁、苏梗理气安胎，使补而不滞;柴胡疏肝解郁、调畅情志;白芍养血柔肝，敛阴缓急;炙甘草缓急止痛、健脾和中。诸药合用，补益而不壅滞，补血而不滋腻，调气而不伤正，共奏益肾固胎、填精养血、补气安胎之效。另一方面，穴位贴敷疗法作为中医外治法中最具有代表性的疗法之一，药物由熟地、山萸肉、女贞子、炒川断、党参、香附、茯神、姜竹茹、陈皮等组成，方中熟地、山萸肉、女贞子滋养肾阴、填精养胎;炒川断益肾纳气而固胎安胎;党参健脾益气，主化生气血以濡养胎元;香附增强调畅气机、行气止痛之功;茯神主宁心安神;姜竹茹主除烦止呕;陈皮辛行温通，可行气止痛、健脾和中，诸药合用，脾肾双补，精、气、血并调，共奏固胎、养胎、安胎之效。

本研究发现，治疗组患者的内分泌激素水平改善更明显，β-hCG、P水平均显著升高，证实补肾活血法、穴位贴敷协同治疗能促进正常早孕期人绒毛滋养细胞的增殖能力，提高β-hCG的分泌水平，在纠正机体紊乱的内分泌系统方面具有更好的效果，优于单纯地屈孕酮片口服。另外，RSA患者子宫动脉RI、PI水平异常升高，PSV则异常降低，说明RSA患者子宫胎盘中血流灌注量欠佳，是影响妊娠成功率的关键[19]。可进一步推断出，RSA与母体血栓高凝状态、子宫胎盘血液灌注状态密切相关，与刘杰等[20]研究结果一致。而本研究中，治疗组患者子宫动脉PI、RI水平降低更明显，说明治疗后治疗组患者子宫动脉PI、RI水平先回落至正常，证实补肾活血法、穴位贴敷协同治疗可使子宫胎盘中血流灌注量更充足，更利于改善胎盘血供及功能，保障整个妊娠期的血供需要，从而促进胚胎发育。Treg是介导母体免疫耐受的关键特异性表达转录因子，若Treg存在功能缺陷或数量不足，可引发不明原因复发性流产高风险，而Th17与Treg关系密切，Treg可通过促使Th17分泌形成促炎效应;从免疫调节效果来看，随着临床症状的缓解，患者Th17/CD4+、Th17/Treg均降低，Treg/CD4+升高，且以治疗组改善程度更明显，可以推断出Th17、Treg在患者的妊娠中发挥着重要免疫调节作用，Th17/Treg失衡影响妊娠结局及免疫耐受，可能是引起不明原因RSA的关键原因之一，与塔拉等[21]研究结果一致。

综上所述，补肾活血法联合穴位贴敷利于改善不明原因复发性流产的妊娠结局，初步推断其保胎机制与调节内分泌功能、改善胎盘血供、调节母胎免疫微环境有关，对于维持妊娠有益，保胎成功率高，值得进行临床推广。

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（收稿日期：2021-09-26） （本文編辑：张明澜）