经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺疾病的临床效果

万焱华 刘贤伟 刘奇盛

【摘要】 目的：探讨经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除術（TOETVA）治疗甲状腺疾病的临床效果。方法：选取九江市第一人民医院2018年8月-2020年5月行TOETVA治疗的36例甲状腺疾病患者设为治疗组，将2016年3月-2018年7月行内镜甲状腺切除术（ETE）治疗的52例甲状腺疾病患者设为对照组。统计分析两组患者的手术相关指标、甲状腺相关激素水平、术后并发症发生情况。结果：两组术中出血量、术后引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗组手术时间长于对照组，术后引流时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。术后治疗组游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平均高于对照组，促甲状腺激素（TSH）水平低于对照组（P<0.05）。治疗组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：甲状腺疾病治疗中经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的效果较ETE术式好，值得在临床推广。

【关键词】 经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术 内镜甲状腺切除术 甲状腺疾病

Clinical Effect of Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach in the Treatment of Thyroid Diseases/WAN Yanhua， LIU Xianwei， LIU Qisheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic thyroidectomy through oral vestibular approach （TOETVA） in the treatment of thyroid diseases. Method： Thirty-six patients with thyroid diseases who underwent TOETVA in Jiujiang First Peoples Hospital from August 2018 to May 2020 were selected as the treatment group， 52 patients with thyroid diseases who underwent endoscopic thyroidectomy （ETE） from March 2016 to July 2018 were set as the control group. The operative indicators， thyroid hormone levels and postoperative complications of patients in the two groups were statistically analyzed. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and postoperative drainage between the two groups （P>0.05）; the operation time of patients in the treatment group was longer than that in the control group， postoperative drainage time and hospitalization time were shorter than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the treatment group were higher than those in the control group， and the level of thyroid stimulating hormone （TSH） was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach in the treatment of thyroid disease is better than that of ETE， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach Endoscopic thyroidectomy Thyroid disease

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.007

近年来，在飞速发展的经自然腔道内镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy via natural lumen，NOTES）、内镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy，ETE）术式的作用下，甲状腺外科日益充分重视了微创、无瘢痕理念。由于经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）一方面具有较短的分离路径，能够将低位中央区淋巴结充分清扫，另一方面还使真正意义上的体表无瘢痕得以实现，因此在甲状腺外科受到了广泛关注[1]。本研究前期已整理收集相关患者的临床资料，并建立了数据库，以便于随访研究，确立了有效研究对象，为TOETVA的进一步推广打下了坚实的基础。本研究通过整理、分析两种不同方式的腔镜手术治疗效果，并进行统计学分析，探讨了甲状腺疾病治疗中经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取九江市第一人民医院2018年8月-2020年5月行TOETVA术式治疗的36例甲状腺疾病患者设为治疗组，将2016年3月-2018年7月行ETE术式治疗的52例甲状腺疾病患者设为对照组。纳入标准：（1）均有手术适应证;（2）均符合甲状腺疾病的相关诊断标准[2]。排除标准：（1）合并免疫系统疾病;（2）有颈部手术史。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用ETE术式，具体操作为：让患者取平卧分腿位，呈大字形，对患者进行气管插管全身麻醉，扶镜手在患者右侧站立，术者在患者两腿之间站立。术前对肿块位置、甲状软骨、颈正中线进行常规标记，将切口开在胸骨前平双乳头连线中点偏右1～2 cm处、左、右乳晕上象限，长度分别为1.0、0.5、0.5 cm，将肾上腺素盐水（膨胀液）注射到拟定游离区域。以较快的速度进行术中冰冻切片病理检查，切除甲状腺，在此过程中严格遵循“峡部-下极-外侧-上极-喉返神经”的操作顺序。

1.2.2 治疗组 采用TOETVA术式，具体操作为：经鼻气管插管全身麻醉，口腔消毒。在口腔前庭开观察孔，将切口开在下唇系带前方与牙龈根部相距5 mm以上的位置，长度约为2 cm。将10 mm Trocar置入，注入CO2气体，将压力维持在<8 mmHg。在腔镜引导下对操作孔隧道进行直接钝性分离，方向为朝向同侧胸锁关节，在此过程与下颌骨骨面紧贴，将5 mm带芯Trocar充分利用起来。将颈前皮袢选择出来用缝线或悬吊器悬吊，为空间的维持与手术操作提供便利条件。将颈白线切开，将甲状腺显露后，首先确定甲状软骨位置，将甲状腺峡部离断，将气管自上而下显露出来，用1 mL皮试注射器将纳米碳缓慢注入腺体肿瘤周围组织;置入专用拉钩，将颈血管鞘显露出来。将甲状腺提起推送向外下，在此过程中将无损伤抓钳充分利用起来，然后向环甲间隙进入，在此过程中以气管为标志;对环甲间隙及腺体外侧进行充分游离后用无损伤抓钳提起甲状腺上极前，对专用拉钩的用力方向进行调整，将甲状腺上极显露出来。最后用4-0可吸收缝线闭合切口。

1.3 观察指标及评价标准 随访1个月。（1）手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、术后引流量、术后引流时间及住院时间。（2）甲状腺相关激素水平。运用纳米材料结合竞争免疫法测定促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平。（3）术后并发症。术后并发症发生率=（切口感染例数+甲状旁腺损伤例数+喉返神经损伤例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料用率（%）表示，采用字2检验;计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组52例，年龄20～56岁，平均（34.2±5.6）岁;女30例（57.7%），男22例（42.3%）;病程1～12年，平均（6.86±1.32）年;疾病类型：甲状腺腺瘤17例，甲状腺大结节13例，甲状腺癌11例，甲状腺功能亢进症7例，结节性甲状腺肿4例。治疗组36例，年龄21～57岁，平均（35.1±5.8）岁;女21例（58.3%），男15例（41.7%）;病程2～12年，平均（7.02±1.56）年;疾病类型：甲状腺腺瘤13例，甲状腺大结节11例，甲状腺癌8例，甲状腺功能亢进症3例，结节性甲状腺肿1例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、术后引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗组手术时间长于对照组，术后引流时间及住院时间均短于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后的甲状腺相关激素水平比较 术前，两组FT3、FT4及TSH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术后1个月FT3、FT4、TSH水平均低于术前（P<0.05）。治疗组手术前后FT3、FT4及TSH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，治疗组FT3、FT4水平均高于对照组，TSH水平低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 治疗组患者的术后并发症发生率低于对照组（字2=12.830，P<0.05），见表3。

3 讨论

甲状腺疾病是指发生在内分泌器官甲状腺上的一些病症。在临床上常见的疾病包括单纯性或结节性的甲状腺肿、甲状腺功能亢进或者减低，另外为甲状腺的炎症，如亚急性甲状腺炎或桥本氏病，还有甲状腺腺瘤以及甲状腺的惡性肿瘤，如甲状腺癌。在这些疾病当中，部分需要进行外科手术干预，包括部分的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺的恶性肿瘤，如甲状腺癌等。由于以往国内外研究大部分为前瞻性研究，比较TOETVA与ETE等术中及术后的相关指标，结果表明TOETVA在技术上是可行的，且在微创美容、分离路径、淋巴结清扫等方面具有绝对优势[3-7]。但是，TOETVA与其他径路ETE的对比研究仍然较少[8-10]。目前多项研究显示，在进行TOETVA时，推荐应用直径为3 mm左右的高负压引流管[11-14]，经锁骨上窝引流虽提升了手术的安全性，对预防积液感染有积极意义，但势必影响真正意义上的无瘢痕手术理念。TOETVA从理论上属Ⅱ类切口，感染发生率及危险度风险增加，因此目前各项研究建议在常规开放手术准备的同时，还应该进行严格口腔准备，此外还应该预防性使用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素[15-17]。

临床普遍认为，TOETVA作为一项新概念及新技术，虽然具有不少自身的局限性，但因其独具的特殊优势亦受到了甲状腺外科医生及相关患者的广泛认可。本研究结果表明，治疗组患者的手术时间显著长于对照组（P<0.05），术后引流时间及住院时间均短于对照组（P<0.05），术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。术后，治疗组患者的FT3及FT4水平均高于对照组（P<0.05），TSH水平低于对照组（P<0.05），说明经口腔前庭入路腔镜甲状腺术式不仅可以为患者提供有效的手术方案，又能减少医疗资源浪费。

综上所述，甲状腺疾病治疗中经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的效果较经胸乳入路腔镜甲状腺切除术术式好，值得在临床推广。

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（收稿日期：2022-02-25） （本文编辑：占汇娟）