专科ICU护士主导的围术期访视对心脏大血管术后患者谵妄的影响

李晶晶，吴桂琴*，张萍珍，周锦玲，刘春燕，金晶，邓小梅

（1.北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518000；2.北京大学深圳医院护理部，广东 深圳 518000）

术后谵妄指术后数小时到数天内发生的一种急性波动性的意识与精神活动障碍，表现为注意力障碍，意识水平下降和思维紊乱，可导致患者预后不良、认知功能障碍以及住院费用增加、病死率增加等不良后果[1-2]。国内外研究报道，心脏术后谵妄发生率为30.36%～70.00%［3-4]。有调查显示，绝大多数患者在接近手术日时，心理问题达到高峰，焦虑的主要原因来自对手术环境的恐惧及对预后效果的担心，80.68%的患者希望了解有关手术和麻醉内容［5]。为降低心脏术后患者谵妄发生率、缩短谵妄持续时间，保障患者安全，本研究对心脏大血管手术患者进行围术期访视，成立专科访视护理小组，由访视组成员分别在术前1 d 和手术当日术毕回室、停机械通气当日及术后第3、7 天对患者进行访视，联合术后饮食管理、睡眠管理、镇静镇痛、谵妄监测、早期活动、心理干预措施，旨在探讨专科ICU护士主导的围术期访视对心脏大血管术后谵妄的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年5—10 月于北京大学深圳医院行全麻开胸心脏大血管手术的73 例患者作为对照组 ，选取 2020 年 11 月至 2021 年 3 月于北京大学深圳医院行全麻开胸心脏大血管手术的73例患者作为观察组。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄18～70 岁；术前患者意识清楚、精神正常，具有正常的语言沟通能力；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：术前合并严重的视听障碍，不能正常沟通者；既往有精神疾病或滥用药物者；术前存在谵妄或服用预防谵妄的药物；大面积脑梗死、脑出血及其他神经系统疾病或既往有神经外科手术史者。剔除标准：术后自动出院和死亡者。

1.3 方法 对照组术后采用常规护理，包括饮食管理、睡眠管理、镇静镇痛、谵妄监测、早期活动、心理干预等措施。

观察组在对照组基础上给予专科ICU 护士主导的围术期访视，具体如下。①学习相关知识：邀请神经内科、心理科、心血管外科、麻醉科医生授课，组织学习专科知识，如谵妄的识别和诊断、镇静镇痛药物和血管活性药物的使用、医护患交流技巧等。②成立专科访视小组：小组成员由心外科ICU护理组长、工作5 年以上的ICU 护士和专科护士组成，制定心脏大血管手术围术期谵妄访视单，学习ICU意识模糊评估法（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）、Richmond躁动镇静评分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）、重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）量表等的使用并考核。③明确职责：围术期内访视均由ICU访视小组成员完成。在医师开具预手术医嘱后，由访视小组当天上白班的组员对预手术患者进行术前访视，并担任患者术后停机械通气当天的管床护士，保证患者清醒后能看到熟悉的护士，增加其安全感。④术前1 d访视：ICU访视小组白班护士提前查看病历资料,了解患者年龄、性别、职业、经济、疾病、手术名称、有无精神疾病或神经系统疾病病史等基本情况，主动与患者打招呼，并进行自我介绍、视频介绍ICU 环境，告知患者手术名称及方式、术前禁食水时间及目的、术后肢体约束、术后留置管道（如气管插管、尿管等）带来的不适，指导床上活动及呼吸功能锻炼及注意事项。沟通过程中鼓励患者提出问题，及时认真解答患者及家属的疑问[6]。⑤手术当天术毕回室：患者回室时处于气管插管全麻未醒状态，复苏期间护士应密切监测患者的生命体征、意识、瞳孔变化，待其清醒后评估四肢活动度，明确告知时间、地点、手术已经结束等信息，协助医师拔除气管插管。若当天无法拔管，则遵医嘱联合使用镇静镇痛药物，应用RASS 量表、CPOT 量表随时评估患者的镇静镇痛情况，维持RASS评分0～2分，CPOT评分≤3 分[7]。每 12 小时应用 CAM-ICU 进行谵妄评估，对躁动者予保护性约束，避免非计划拔管等不良事件发生。⑥停机械通气当日：逐渐减停镇静药物，待患者清醒后管床护士表明身份，增加护患之间的熟悉感和亲切度。协助医师拔除气管插管后嘱患者发声、咳嗽咳痰，随后进行口腔护理和雾化治疗；评估无吞咽功能障碍2 h 后开始给予流质或半流质饮食，增加患者舒适度。使用呼吸训练器进行术后肺康复训练，协助患者及家属使用电子设备进行视频通话，减轻患者的焦虑情绪。夜班护士评估患者是否存在睡眠障碍，根据具体情况使用助眠药物，疼痛剧烈者给予镇痛处理。优化睡眠环境，0:00关闭病室内灯光，入睡困难者可使用耳塞、眼罩。集中护理操作，减小呼吸机、监护仪、注射泵等仪器的报警声音，控制监护室音量日间≤45 dB,夜间≤20 dB[8]。6:30 播放经典轻音乐进行晨间唤醒[9]，时钟放在患者视线范围内。⑦术后第3 天：访视并评估患者的饮食、肺康复、基本生活能力情况，病情稳定者遵医嘱转普通病房。⑧术后第7 天：评估患者床边活动能力和肺康复、进食、大小便、睡眠情况，根据病情行康复指导。

1.4 观察指标 比较两组患者术后谵妄发生率、谵妄持续时间。根据欧洲麻醉学会指南推荐的CAMICU评估患者有无以下情况，①意识状态的急性改变或波动；②注意缺损；③思维紊乱；④觉醒程度改变。若符合①+②，同时具备③或④，即可诊断为谵妄[10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，符合正态分布、方差齐性的计量资料，采用“”表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数（MannwhitneyU）检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后谵妄发生率比较 观察组术后谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后谵妄发生率比较

2.2 两组术后谵妄持续时间比较 观察组术后谵妄持续时间为0（0.00，0.00）h，短于对照组的60（0.00，60.00）h，差异有统计学意义（U=2 186.5，P＜0.05）。

3 讨论

术后谵妄影响患者的生命安全及康复进程，给患者和家庭带来沉重的负担，开胸术后剧烈疼痛、分离焦虑、睡眠剥夺、环境等因素导致心脏大血管术后谵妄发生率居高不下，预防谵妄应首先针对其危险因素进行预防[11]。在心外科ICU，护士24 h 在患者床边看护，对预防术后谵妄发挥关键作用。以往临床护理干预从患者术毕回室开始，为患者提供镇静镇痛、谵妄监测、睡眠管理、饮食管理、早期活动、心理护理等措施，但部分患者清醒后因面对陌生的护士、嘈杂的环境、不能接受手术事实等，易发生谵妄，极大地增加了护理风险和护理负担。因此心外科ICU护士应将护理干预提前，在医生开具预手术医嘱后由ICU 访视小组白班护士对预手术患者进行术前访视，并担任患者术后停机械通气当天的管床护士，保证患者清醒后能看到熟悉的医护人员，增加护患之间的熟悉感和亲切度，也可提高护士对患者病情的了解。术后访视过程中，运用CAM-ICU 量表持续性动态评估患者谵妄发生情况，并针对诱因及时进行肺康复、睡眠干预、音乐唤醒，将患者熟悉的物品（如眼镜、假牙、枕头）放于旁边备用，并妥善保管，积极使用电子设备进行视频通话等干预，可预防亚综合征谵妄患者病情加重。本研究结果显示，观察组心脏大血管术后谵妄发生率低于对照组，谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示专科ICU护士主导的围术期访视应用于全麻开胸心脏大血管手术患者中，可减少患者术后谵妄的发生，缩短谵妄持续时间。

值得注意的是，术后谵妄的发生与疾病的严重程度明显相关[11]，患者本身病情危重、休克、感染、炎症反应等更易导致谵妄，因此，对症治疗是关键，积极处理原发病在谵妄的管理过程中至关重要[3,12]。另外，镇静镇痛药物的普遍使用，使谵妄的诊断在气管插管患者中尤成问题，语言不通导致的交流障碍不能及时满足患者的需求，在一定程度上也诱发了术后谵妄的发生。制作以患者需求为导向的、易于理解的图画卡片，加强护士对沟通技巧和气管插管患者谵妄评估的再培训，细化相关量表的使用，加强医护沟通，联合医师对患者谵妄高危因素进行干预，能更好地预防术后谵妄的发生。

综上所述，发挥专科ICU 护士的主观能动性，对心脏大血管术后谵妄的因素进行前瞻性护理，将围术期访视应用于全麻开胸心脏大血管手术患者的护理全过程，可降低患者术后谵妄发生率，缩短谵妄持续时间，值得临床推广应用。