基于数据挖掘探讨针灸推拿治疗假性近视的选穴规律研究

肖 尧，罗 琴，韩 杰，罗昱君，熊 袁，余韵扬，周 晶△

(1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074;3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

假性近视又称调节性近视、功能性近视，指眼睛长时间看近物导致睫状肌持续紧张痉挛，出现短暂的视近清晰、视远模糊的一种现象。其特点是眼睛睫状肌过度收缩后，导致晶状体产生形变，屈光系统障碍，看远处模糊，视力逐渐下降而引起的功能改变，并非器质性改变[1-2]。近年来近视的发病率逐渐上升，推测到30年后，全球将有一半的人口罹患近视，而年轻一代受到的影响更大[3-4]。我国青少年总体近视率超过70%，其中假性近视占5%左右[5]。虽然假性近视可逆，但有调查显示15%左右的假性近视患者最终会发展成真性近视[6-7]，研究表明通过积极的干预治疗能够使视力恢复正常，有效阻止假性近视向真性近视的转变[8]。若假性近视干预不及时，致使晶状体厚度发生变化，出现器质性问题，发展成真性近视后，对儿童及青少年患者的学习和生活产生不良影响，甚至会引发一些心理问题。因此假性近视的早期干预，防止其转变为真性近视极为重要。

假性近视作为眼科常见疾病之一，目前主要有西医治疗、器械矫正及中医药保守治疗等方法。西医主要使用扩瞳药及镇静剂等，长期用药可能会造成瞳孔扩大、视网膜损害及并发白内障等风险[9]。近年来中医药治法在假性近视的运用越来越广泛[10]，主要包括针灸、推拿、耳穴及中药等，不仅操作简单、安全可靠，而且无明显副作用，值得临床推广使用。本研究收集了近10年来针灸推拿治疗假性近视的相关文献，挖掘其腧穴处方规律，以期为临床及科研提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索策略

使用计算机在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wan Fang)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)中进行检索；检索年限为2010年1月—2020年6月；参照《医学主题词表(MeSH)》中译本和《中国中医药穴主题词表》，检索词为“假性近视、功能性近视、调节性近视、针刺、针灸、电针、推拿、手法、整脊、按摩”。

1.2 文献纳入标准

纳入文献为临床随机对照试验；研究对象需明确诊断为假性近视，有明确的诊断及纳入标准；治疗组以针灸和(或)推拿疗法为主，可同时使用其他中西医疗法，涉及基础治疗时，治疗组与对照组必须一致；必须明确给出针灸推拿的腧穴处方。

1.3 文献排除标准

重复发表或数据雷同的文献；非临床随机对照试验，如动物实验、综述、个案报道和理论探讨研究等报道；病名不规范、诊断不明确等无法明确其研究对象的文献；治疗组与对照组腧穴处方相同的研究；无具体腧穴处方或腧穴处方中腧穴数量<2的研究；研究结果无统计学意义的文献；无法下载原文全文的文献。

1.4 文献筛选

由两名评估人员根据纳入和排除标准独立进行筛选，经过初筛、反复核对及仔细评估确定最终纳入的文献，若有分歧均由第三方评估者决定；文献筛选流程及纳入结果。见图1。

1.5 数据预处理

参考全国中医药行业高等教育“十三五”国家级规划教材《针灸学》[11]《小儿推拿学》[12]的标准从别名、错别字等角度规范腧穴名称，如把“压痛点”改成“阿是穴”，“腧”改成“俞”等。

1.6 数据库建立

腧穴处方数据预处理之后，将纳入文献按文题、作者、干预措施、腧穴及其计数和样本量等录入数据库，然后进行统计分析。

1.7 数据挖掘方法

1.7.1 描述性分析 运用SPSS20.0软件及Excel2016版进行描述性分析，主要对腧穴频次、部位及归经等进行分析。

1.7.2 关联规则分析 运用IBM SPSS Modeler18.0软件进行关联规则分析，构建高频腧穴关联网络，采用Apriori算法建模，设置支持度及置信度等指标，观察增益。支持度即两个事物同时出现的处方占所有处方的比例；置信度即前项出现后项同时出现的概率；增益即提升度，反映关联规则中前后项的相关性，增益越高，相关性越高。

2 结果

根据纳入标准和排除标准，对检索到的文献进行分类、归纳、整理和统计，最终确定符合纳入本研究的文献84篇。

2.1 描述性分析结果

2.1.1 腧穴频次分析 通过对纳入的84篇文献进行分析，共统计出腧穴80个(包括经外奇穴)，总频次为792次。用频次和百分比进行表示，将腧穴的使用频次按照从高到低进行排序，使用频次≥20次的腧穴12个,见表1，位居前10的腧穴依次为攒竹、太阳、睛明、四白、鱼腰、丝竹空、风池、承泣、合谷和瞳子髎。排名第一位的腧穴为攒竹，共出现64次，其百分比为8.1%(64/792)。

表1 针灸推拿治疗假性近视腧穴使用频次统计表

2.1.2 经络频次分析 对腧穴进行归经和频次分析，涉及12条正经及任督2脉，腧穴71个，经外奇穴9个。其中，膀胱经、胆经和胃经3条经脉的应用频次最高，共涉及32个腧穴，累计频次448次，占腧穴总频次的56.6%；对各同名经的应用频次从高到低依次排序，排名靠前的是太阳经24.2%、阳明经20.7%、少阳经24.7%。各腧穴的归经及相应的频数、用穴情况详见表2；将使用频次排名前7的经脉进行雷达图绘制。如图2。

2.1.3 腧穴分部分析 依托大数据挖掘整理，结果显示针灸推拿治疗假性近视主要选取头面部(眼周)、下肢部(包括足部)、胸背部(主要是背部)及上肢部(包括手部)的腧穴，腧穴使用频次按从高到低的顺序依次是头面部65.7%、颈项部10.0%及下肢部9.0%；各部位分部的具体腧穴及频次情况见表3。

表3 针灸推拿治疗假性近视使用腧穴及分部情况统计表

2.1.4 特定穴位分析 对针灸推拿治疗处方中14条正经的腧穴进行特定穴关联分析，各类特定穴的运用情况详见表4。结果表明，针灸推拿治疗假性近视共涉及9类特定穴，其中五腧穴(合穴)、原穴的运用频次最高，累计共115次，占特定穴总频次的53.2%，合谷(原穴)、足三里(合穴)、太冲(原穴)和阴陵泉(合穴)位居前4位；其次背俞穴运用频次较高，占特定穴总频次的22.6%，运用频次最高的腧穴为肝俞和肾俞穴。将各特定穴中含有并集的腧穴进行分析，绘制韦恩图如图3所示。

表4 针灸推拿治疗假性近视特定穴使用情况统计表

2.2 关联规则分析结果

将使用频次排名前12的腧穴进行关联规则分析，以支持度、置信度和增益作为关联性评价指标。设置最低支持度为35%、最低置信度为90%，共获得11条关联规则，其中2个腧穴组合的规则只有1条且支持度最高，即丝竹空-攒竹(57.143%)，丝竹空+太阳-攒竹的置信度最高(94.872%)，承泣+太阳-攒竹的增益最高(1.913)，详见表5。其关联规则网状图如图4所示，连线越粗提示两个腧穴之间的关联程度越高。

3 讨论

假性近视的话题逐渐引起人们的重视，在中医学中属“能近怯远症”范畴[13]，至清代黄庭镜所著《目经大成》才开始称为近视，并认为该病与“久视伤血，劳于肝”、心气不足或与脾气虚弱、精血不足有密切关系。视物太久会使气血耗伤，又或者经脉不畅，血脉瘀阻，气血无法上行以滋养目窍，导致目光视远不能，因此形成一种视近清晰、视远模糊的状态。从西医而言，假性近视是因为长期看近处或每次看近处时间太久导致眼部睫状肌痉挛紧张，从而兴奋副交感神经，导致晶状体突出，屈光度增强，最终发展成功能性近视。

3.1 腧穴频次

本研究通过对纳入文献的腧穴运用进行频次统计，排名从高到低依次是攒竹、太阳、睛明和四白。总的来说，4个穴位均位于面部眼周，体现了针灸治疗中近部取穴的原则，即“腧穴所在，主治所在”。

攒竹明目通络，可调节眼周气血，出自《针灸甲乙经》，别名始光、明光等，意指膀胱经气血在此变为阳热之气，犹如从黑暗来到光明。临床上常用此穴治疗近视、视物不明等，是眼疾常用穴[14]。《针灸大成》[15]记载：“主目，视物不明……目瞢……”；朱琏《新针灸学》云：“主治角膜白斑，夜盲，视力减退，溢泪症”；中医研究院著有《针灸学简编》云：“主治一切眼病”。现代医学认为刺激攒竹穴可以激发周围神经末梢的功能，营养神经，提升视力。有研究[16]表明攒竹透刺睛明能激活相关因子活性，促进视觉系统发育，从而改善视力。《太平圣惠方》云：“前关二穴……是穴亦名太阳之穴……目眩目涩，可灸。针入三分”。太阳，经外奇穴名，能疏散局部气血。从生理解剖层面，太阳穴处有面动、经脉及眼动、经脉分别相互形成静脉的交通吻合，在刺激太阳穴的同时能够有效刺激眼部血管，缓解血管痉挛，恢复血管收缩功能，有助于恢复视力[17]。《针灸甲乙经》曰：“目不明……睛明主之”。睛即眼睛，明即明亮，位于目内眦，有明目之功，故名睛明，又名泪空、泪腔。属足太阳膀胱经。《针灸大成》指出：“主目远视不明……”。现代机理认为，睛明穴与血管、神经和结缔组织密切相关，对于各种眼病均具有良性调节作用[18-21]。四白，白即光明，因能使目明四方而得名，具有祛风明目、通经活络的作用。《针灸甲乙经》云：“目痛口癖，戾目不明，四白主之”。《铜人腧穴针灸图经》记载：“治……目眩、眼生白翳……”[22]。有研究[23-24]表明四白穴通过刺激眼周神经、促进血液流通发挥作用，对于近视疗效显著，是治疗近视的高频选穴之一。

3.2 腧穴归经

腧穴经脉归属中，膀胱经上经穴数量最多，胆经次之。经脉中穴位选用频次位居前列的是膀胱经、胆经及胃经，另外经外奇穴的选用频次也很高。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……”，《灵枢·寒热病》篇又曰：“足太阳……正属目本，名曰眼系”。膀胱经起自目内眦之睛明穴，其主干直接与眼之目系相连。“胆足少阳之脉，起于目锐眦……其支者……至目锐眦后……其支者，别锐眦……”，胆经起自目锐眦之瞳子髎穴，有两条支脉又分别出入目锐眦，在眼眶下方与三焦经会和。本经别出的正经也联系眼之目系，在目外眦与胆经会和。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……还系目系，合于阳明也。”胃经行至内眦睛明穴后，向下至承泣、四白穴；别出之正经也直接与目系相连。所选经外奇穴分布在眼周，上述3条经脉与眼都有直接或间接的联系，符合“经脉所过，主治所及”的理论基础，此结论与陈吟诗等[25]的研究结果也是一致的。

3.3 腧穴分部

针灸推拿治疗假性近视主要选取头面部眼周腧穴为主，中医认为本病病位在目系，在病变局部进行治疗可以疏通眼部经络气血，体现了“病位所在，主治所在”的取穴规律。现代医学认为眼周有重要神经血管分布，通过刺激局部穴位可加速血液循环，激活细胞，促进视力的恢复[26]；以及改善疲劳，缓解睫状肌痉挛，修复损伤的神经细胞，调节晶状体状态及眼的屈光系统，以提高视力[27]。其次以下肢和背部的取穴数量较多，下肢选穴以光明、足三里、太冲及三阴交居多，与眼周穴位形成远近配穴，有“病在上者取之下”之意。《灵枢·大惑论》提出五脏六腑的精气都会上行传输到眼部为其提供所需精微物质，若肝血不足、脾气虚弱及肾元亏损等脏腑失调，运化失司，脉络瘀阻，最终导致精血无法充盈顺畅地上注于目，目不得养，则视远模糊。本研究发现临床上大量使用背部肝俞、脾俞与心俞穴来增强相应脏腑功能，协调气血，针对病因病机发挥治疗作用。

3.4 特定穴位分析

特定穴主要以五输穴运用频次最多，其次是背俞穴和原穴。五输穴以合穴足三里使用为主。足三里是胃经合穴，针刺或按摩此穴可以调理脾胃气血、扶正培元和防病保健。背俞穴即脏腑之气转输聚集的位置，《素问·咳论》言：“治脏者治其俞。”假性近视病位在眼，与肝脾肾密切相关，通过对背俞穴的刺激不但能调理相应的内脏，也能调理相应所属器官组织的疾病，比如肝开窍于目，用肝俞来治疗眼疾有很好的效果。“五脏有疾，应出十二原……当取之十二原”，原穴是脏腑原气行经留注的位置，可以调节脏腑，发挥其固护正气、抵御病邪侵袭的作用。《四总穴歌》记载：“面口合谷收”，提示原穴合谷在治疗五官病症方面有特殊作用。

3.5 腧穴关联规则

通过关联分析得到的11条规则中，增益波动1.1～2.0，增益最高的配伍集是承泣+太阳-攒竹，另外攒竹作为后项数量最多，使用频次最多的配伍集是丝竹空-攒竹。两穴均分布在眼周，攒竹在眉头，属膀胱经；丝竹空在眉梢，属三焦经，一头一尾，同时刺激，可疏风通络、调和气血，加强明目功效；与眉中的鱼腰穴称为眉三点，用于各种眼疾。中医小儿推拿自眉心向眉梢做分推，即推坎宫可以贯通眼周经络气血，增加眼部血液循环[28]。承泣是足阳明胃经、阳跷脉和任脉的交会穴，阳明经为多气多血之经，阳跷脉具有濡养眼目和司眼睑开合的作用，通过刺激承泣调理脾胃，促使气血生化，从而上达目系濡养目窍，又能循经疏通眼部经络、通经明目。

3.6 对临床应用的启示

综上，本研究对纳入的研究从腧穴使用频次、归经、分布、特定穴以及腧穴关联方面进行了分析，较为全面；通过检索发现，目前研究主要针对缺血性视神经病变[25]、近视[29-30]和干眼症[31-32]等，尚未有基于数据挖掘技术来探讨针灸推拿治疗假性近视的选穴规律研究。现代针灸推拿治疗假性近视选穴主要遵循“病位所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”的取穴规律以及远近配穴的原则，多选取眼周局部、足太阳膀胱经腧穴，特定穴以五输穴中的合穴以及背俞穴、原穴为主，尤其重视丝竹空-攒竹局部的腧穴配伍使用，通过配伍丰富临床选穴处方，产生协同增效的作用，为临床选穴提供了参考理论依据。

3.7 研究的局限性

本研究虽纳入了国内近10年的临床研究文献，但未进行质量评价，本研究纳入的文献质量均偏低，对结论的科学及客观性有一定的影响。文献检索过程发现，目前临床研究以随机对照试验为主，但纳入病例较少，取穴处方量多复杂，主观性强，辨证论治理论体现不充分，且对于假性近视的诊断和操作方法缺乏统一性，配伍证据不充分。因此，后期有必要根据辨证分型、制定严格诊断和评定标准进行更多的临床研究，尽可能地实现多中心、大样本和高质量的临床研究，才能进一步为针灸推拿治疗假性近视的临床应用提供更有价值的优选处方。