利伐沙班在冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入术后抗栓治疗中的应用

王 钊，王思佳，刘 莹，王 聪

（1.齐齐哈尔市第一医院心内一科；2.齐齐哈尔市第一医院心内七科；3.齐齐哈尔市第一医院心血管病内科；4.齐齐哈尔市第一医院急诊医学科，黑龙江齐齐哈尔 161000）

心房颤动为临床常见心律失常类型之一，且随着年龄增加其患病率也随之递增，有研究表明，有15%以上的心房颤动合并冠心病患者需进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后为预防血栓形成常需抗血小板治疗，同时为减少心房颤动所导致的血栓栓塞，又不得不进行抗凝治疗[1-2]。抗血小板与抗凝药物的同时应用在很大程度上增加了出血风险，如何平衡出血风险与血栓栓塞情况成为临床上关注与研究的重点。利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，与华法林相比其药代动力学特性更为稳定，治疗期间不需要对凝血酶原国际标准化值（INR）进行监测，是一种较为理想的抗凝药物[3]。因此，笔者以102例冠心病并心房颤动为例，在PCI术后应用利伐沙班进行抗栓治疗，并分析效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2020年2月至2021年1月齐齐哈尔第一医院收治的行PCI的冠心病合并心房颤动患者102例进行研究，按照治疗方法分为两组。对照组患者51例，接受华法林治疗：男性28例，女性23例；年龄55～76岁，平均年龄（65.2±4.7）岁；左房内径39.21～56.25 mm，平均左房内径（43.31±3.27）mm；稳定型心绞痛29 例，不稳定型心绞痛22例；高血压22例，糖尿病18例，血脂异常11例。观察组患者51例，接受利伐沙班治疗：男性26例，女性25例；年龄54～77岁，平均年龄（64.8±3.9）岁；左房内径40.21～55.47mm，平均左房内径（46.35±3.21）mm；稳定型心绞痛27例，不稳定型心绞痛24例；高血压25例，糖尿病16例，血脂异常10例。两组上述病情、年龄、左房内径比较P＞0.05，无差异性，可对比。所有患者根据自主意愿选择参与研究，签订同意书。纳入标准：①所有患者均符合冠心病合并心房颤动的相关诊断标准[4-5]，为非瓣膜性心房颤动，均行经皮冠状动脉介入术；②无消化道出血、脑出血等出血情况；③无药物使用禁忌症。排除标准：①肝、肾功能存在严重器质性疾病者；②本研究所使用药物过敏者；③依从性差者；④存在凝血功能障碍者；⑤合并急性心力衰竭、严重心律失常者。

1.2 治疗方法 两组患者均行PCI，并依据中国PCI指南[6]予以围手术期用药及手术操作。术后给予观察组患者利伐沙班治疗。首先给予三联抗栓治疗：阿司匹林肠溶片口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷口服，75 mg/ 次，1次/d；利伐沙班口服，15 mg/次，1次/d。治疗6个月后改为双联抗栓治疗，即口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，利伐沙班15mg/次，1次/d，共治疗12个月。给予对照组患者华法林三联抗栓治疗，其中阿司匹林肠溶片和氯吡格雷的用法用量与观察组一致，华法林口服，3mg/次，1 次/d。治疗期间对华法林剂量进行调整，使INR维持在2.0～3.0；治疗6个月后不使用阿司匹林肠溶片，另外两种药物继续应用6个月。

1.3 观察指标 ①于治疗前后清晨抽取两组患者空腹静脉血3 mL，将其加入含有0.2 mL枸缘酸钠抗凝剂的试管中混匀，然后进行离心处理，离心时间控制在5 min，速率为3 000 r/min，采用凝固法对PT、APTT、TT进行检测，观察两组患者治疗前、治疗 3 个月、治疗12 个月后凝血功能变化的情况。②统计分析两组患者治疗期间出血事件发生率（皮下出血、鼻或牙龈出血、消化道出血）。③统计分析两组患者心脑血管不良事件发生率（心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件对数据进行处理和分析。出血事件、不良事件发生率用[例（%）]表示，采用χ²进行检验，APTT、PT、TT计量指标用（）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能比较 治疗后3个月、12个月两组患者APTT、PT与治疗前比较均有所升高，但治疗后3个月、12 个月观察组 APTT、PT水平低于对照组（P＜0.05）。两组治疗前及治疗后不同时间段TT比较差异未存在统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者凝血功能比较（s， ）

表1 两组患者凝血功能比较（s， ）

注：与治疗前相比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间。

分组 例数 APTT PT TT治疗前 治疗3月 治疗12月 治疗前 治疗3月 治疗12月 治疗前 治疗3月 治疗12月观察组 48 23.51±3.1230.25±5.21*29.35±5.26*12.35±2.1521.58±4.02*22.58±5.27*15.21±2.1516.45±4.0215.98±4.35对照组 48 22.51±4.2145.21±8.21*47.76±6.31*12.25±2.1631.25±3.15*31.45±6.21*15.25±2.1416.82±3.0117.58±3.55 t值 1.322 10.659 15.526 0.227 13.118 7.545 0.091 0.510 1.974 P值 0.254 0.000 0.000 0.821 0.000 0.000 0.927 0.611 0.051

2.2 两组出血事件发生率比较 观察组出血事件发生率8.3%，对照组29.2%高于观察组，差异具备统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者出血事件发生率比较[例（%）]

2.3 两组心脑血管不良事件发生率比较 心脑血管事件观察组发生率8.3%，与对照组10.4%比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者心脑血管不良事件发生率比较[例（%）]

3 讨论

心房颤动为临床较为常见的心律失常类型之一，其左心房易发生血栓风险，且一旦血栓形成并脱落则会导致外周血管栓塞，尤其是脑动脉栓塞的发生。因此对于心房颤动患者而言，应用抗凝药物进行治疗则显得尤为重要。而对于冠心病伴有心房颤动者，PCI为其常用治疗方式，使患者冠状动脉通畅度得到恢复，改善其心肌供血情况，促使心肌功能恢复。但该种治疗方式受支架的影响，易发生血栓凝集的风险，因此术后患者需接受抗血小板治疗[7]。因抗凝药物与抗血小板凝集药物的药理机制存在不同，故无法代替，血栓栓塞、出血风险对患者而言均属于高危因素，如何平衡两种药物的使用值得思考。

相关研究表明，采用单一抗血小板类药物如氯吡格雷联合抗凝药物治疗，即可大大降低出血风险，且其疗效并不低于三联治疗组，而阿司匹林加用则可增加风险[7]。而2015年的中国房颤共识表明，对于行PCI的房颤合并冠心病患者，一般认为只可在短期内应用三联抗栓治疗，之后应使用双联治疗，即单一抗血小板类药物与抗凝药物治疗，1年后可只应用抗凝药物治疗[5]。在欧洲心脏病学会（ESC）指南中，建议高危血栓患者接受为期6个月的三联重抗血栓治疗，而后再行双联治疗，1年后再单纯应用抗凝药物治疗；而对于存在较高出血风险者，则认为应用三联抗栓治疗1个月后即可改为双联治疗至12个月[8]。从上述指南中可以看出，经皮冠状动脉介入术后，初始仍应应用氯吡格雷、阿司匹林加联合抗凝药物治疗，降低血栓风险，一段时间后再双联治疗，抗凝贯穿整个治疗过程。

目前临床常用的抗凝药物主要有2种，即传统的华法林和新型口服抗凝药物利伐沙班。本次研究即采用上述两种药物进行对比研究，结果发现，治疗后3个月、12个月两组患者 APTT、PT与治疗前比较，水平均有所升高（P＜0.05）；但治疗后3个月、12个月观察组患者APTT、PT水平低于对照组（P＜0.05）。由此可见，利伐沙班与华法林均可改善患者凝血功能，在有行进的心脑血管不良事件发生率的情况下，具有更好的抗凝效果。本研究中对照组患者APTT、PT与观察组相比，明显升高，这提示华法林对患者凝血功能的影响更大。这可能是由于华法林在不同种族及个体之间其稳定使用剂量存在较大的差异，且食物因素，如食用含有维生素K的食物久可在一定程度上降低抗凝效果；此外，应用华法林的患者还应避免同时与非甾体抗炎药及抗血小板药物一起服用，除非与出血危险相比，合用获益更大；并且，华法林的治疗安全窗相对较窄，剂量存在较大变动性，在治疗期间需对INR进行频繁监测，使其维持在安全范围，即2.0～3.0，因此往往患者依从性较差，导致出血率较高。本次研究中观察组患者出血事件发生率为 8.3%，远低于对照组的29.2%（P＜0.05），推测也多是由于上述原因造成对照组的出血率较高。而利伐沙班属于凝血因子Xa抑制剂，是一种新型口服抗凝药物，可对Xa因子的活性位点进行选择性阻断，从而发挥抗凝作用[9]。与华法林相比其药代动力学特性更为稳定，治疗期间不需要对INR进行监测。白鹏等[10]的研究中将华法林与利伐沙班应用于冠心病合并心房颤动经皮冠状动脉介入术后抗栓治疗中，结果显示两组患者血栓事件发生率相似，但利伐沙班组出血事件少于华法林组。本次与其研究相差不大，基本一致。

综上所述，冠心病并心房颤动者PCI术后应用利伐沙班治疗，具有较好的治疗效果，与华法林抗栓效果相当，可有效改善患者凝血功能，而其出血发生率与华法林相比更低，用药安全性更高，具有较高应用价值。