自制可调节定位器经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果分析

徐灿华　陈荣春　刘宁　伍耀宏　陈云生

【摘要】 目的：分析自制可調节定位器经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果。方法：选取2018年1月-2020年10月赣州市人民医院接受经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折患者72例，采用随机数字表法将其分为自制组和网格组，每组31例。网格组采用传统的网格定位器+经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗，自制组采用自制可调节定位器+经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗。比较两组患者的置钉准确率、术中指标、伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度比。结果：自制组的置钉准确率为96.77%（30/31），高于网格组的77.42%（24/31），差异有统计学意义（P<0.05）。自制组的透视次数少于网格组，定位时间、穿刺时间、手术时间均短于网格组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前与术后7 d的后凸Cobb角、椎体前缘高度比对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后7 d的后凸Cobb角、椎体前缘高度比与本组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折使用不同的定位器，治疗效果相当，但自制可调节定位器可以有效地提高置钉的准确率，减少透视次数，缩短定位时间、穿刺时间及手术时间，可以在脊柱内固定手术中推广使用。

【关键词】 胸腰椎骨折 定位器 椎弓根螺钉 内固定

Analysis of the Effect of Percutaneous Pedicle Screw Internal Fixation with Self-made Adjustable Positioner in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/XU Canhua， CHEN Rongchun， LIU Ning， WU Yaohong， CHEN Yunsheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-030

[Abstract] Objective： To analyze the effect of self-made adjustable positioner percutaneous pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Method： A total of 72 patients with thoracolumbar fractures who received percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation in Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to October 2020 were selected and divided into self-made group and grid group by random number table method， 31 cases in each group. The grid group was treated with traditional grid positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation， and the self-made group was treated with self-made adjustable positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation. The accuracy of screw placement， intraoperative indexes， Cobb angle of kyphosis of injured vertebra and anterior height ratio of vertebral body were compared between the two groups. Result： The accuracy of nail placement in the self-made group was 96.77% （30/31）， which was higher than 77.42% （24/31） in the grid group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The times of fluoroscopy in the self-made group was less than that in the grid group， the positioning time， puncture time， and operation time were all shorter than those in the grid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in kyphosis Cobb angle and anterior vertebral height ratio between the two groups before operation and 7 d after operation （P>0.05）; the Cobb angle of kyphosis and the height ratio of anterior edge of vertebral body in the two groups 7 d after operation were compared with those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation for thoracolumbar fractures uses different locators， and the therapeutic effects are equivalent， but the self-made adjustable locator can effectively improve the accuracy of screw placement， reduce the number of fluoroscopy， shorten the positioning time， the puncture time and operation time， it can be popularized and used in spinal internal fixation surgery.

[Key words] Thoracolumbar fracture Localizer Pedicle screw Internal fixation

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.007

胸腰椎骨折是骨科較为多见的骨折类型之一，约占脊柱损伤的60%。临床通常采用椎弓钉内固定进行治疗[1-2]。临床实践表明，椎弓根螺钉内固定可以获得让人兴奋的效果，有效的维持、恢复脊柱的稳定[3]。传统的后路椎弓根螺钉内固定术对患者所造成的创伤较大，不利于患者术后的恢复[4]。随着微创技术的不断发展，经肌间隙椎弓根螺钉内固定术、经皮椎弓根螺钉内固定术得到了广泛的应用。微创手术的优势在于手术切口小、术后恢复快，但对术前的准确定位有着较高的要求。如定位不准确，则会增加手术切口的长度，增加不必要的损伤[5]。此外，在穿刺过程中，医生与患者都需面临多次的透视，如果定位出现偏差，不仅增加放射线暴露的风险，还会延长手术时间[6]。术前的准确定位对脊柱微创手术有着十分重要的意义。为了能提高经皮微创椎弓根螺钉内固定术前定位的准确性，减少医生与患者的辐射，赣州市人民医院设计了一款可调节定位器用于椎弓根穿刺手术，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年10月本院接受经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折患者72例。（1）纳入标准：①>18岁者;②经X线确诊为胸腰椎骨，且为单椎体骨折;③新鲜骨折者;④临床资料齐全者[7]。（2）排除标准：①诊断为病理性胸腰椎骨折;②有其他复合伤者;③妊娠期或哺乳期女性;④有胸腰椎手术史者;⑤恶性肿瘤者。采用随机数字表法将患者分为自制组和网格组，每组31例。患者知情同意，研究已得到本院医学伦理委员会的许可。

1.2 方法

1.2.1 定位器的设计 该体外定位器采用可伸缩、菱形连杆设计，纵向展开，头尾端设置带刻度固定框，固定框中间设置固定槽，延长杆横穿、滑行于中间固定槽内。固定框之间连接杆通过滑轴相连，连接杆组成的菱形网格，固定框与连接杆通过框柱相连，如图1。

1.2.2 治疗方法 自制组给予自制可调节定位器经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗，具体为：患者麻醉起效后，患者取俯卧位，沿手术区域标记棘突连线，将定位器固定于患者拟行手术大致部位，然后用“C”型臂X线机行正、侧位片，首先根据侧位透视图像标记出拟行手术节段体表位置，再根据正位片标记出需要固定椎弓根体表类椭圆形轮廓线，常规消毒铺巾，于标记部位外侧缘取横行切口，将患者的皮肤-皮下组织-背部筋膜逐层切开，分离肌纤维，置入工作套筒，选择大小适宜的螺钉，拧入伤椎前、后的两个椎体之中。根据两个椎体的间隔距离，选择长度适宜的连接棒，放入螺钉的凹槽内，此时应先将连接棒尾端的尾帽拧紧，使用复位器撑开附近的组织，复位完成后再拧紧另一端尾帽。经透视机确定复位情况理想后即可进行内固定，冲洗缝合伤口。

网格组采用传统的网格定位器进行定位，具体操作按照使用说明进行，麻醉方法及手术方法与自制组一致。

1.3 观察指标及判定标准 （1）置钉准确率。使用Mobbs-Raley分级进行评估，具体为：出现椎弓根骨折突破椎体前臂压迫神经者为3级;椎弓根螺钉突破椎弓根骨壁超过2 mm为2级;椎弓根螺钉突破椎弓根骨壁超过但不足（含）2 mm为1级;椎弓根螺钉全部在椎弓根皮质内为0级[8]。准确率=（0级例数+1级例数）/总例数×100%。（2）术中指标。包括透视次数、定位时间、穿刺时间、手术时间。（3）伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度。术前、术后7 d分别对患者进行X线片检查，并及时测量、记录两组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 自制组中男16例，女15例;年龄28～65岁，平均（46.12±5.15）岁;受伤原因：交通意外11例，高处跌落10例，其他10例。受伤部位：L1 9例，L2 8例，T12 8例，T11 6例。网格组中男17例，女14例;年龄21～70岁，平均（47.33±4.86）岁;受伤原因：交通意外12例，高处跌落11例，其他8例。受伤部位：L1 8例，L2 8例，T12 8例，T11 7例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组置钉准确率对比 自制组的置钉准确率为96.77%，网格组的置钉准确率为77.42%，自制组置钉准确率高于网格组，差异有统计学意义（字2=7.365，P<0.05），见表1。

2.3 两组术中指标对比 自制组的透视次数少于网格组，定位时间、穿刺时间、手术时间均短于网格组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度比对比 两组患者术前与术后7 d的后凸Cobb角、椎体前缘高度比对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后7 d的后凸Cobb角、椎体前缘高度比与本组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胸腰椎骨折是临床中常见的骨折类型，主要是由于外力导致的胸腰椎骨质的连续性受到破坏所致[9-10]。日常生活中导致胸腰椎骨折的原因主要有高处跌落、交通事故等，受伤严重者可导致人体内部的脏器受损，进而导致瘫痪或死亡[11]。手术是目前治疗胸腰椎骨折的首选方案，及时恢复、固定脊柱原有的结构是治疗的重点。椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的常用手段，临床上为了提高椎弓根螺钉放置的准确率，常通过扩大手术切口以获取更为广阔的手术视野，同时还需要将椎体附近的组织进行剥离并向外拉扯，以获得更为准确的入钉位置[12]。由于扩大了手术的切口，增加了术中出血量及患者术后的疼痛感，不利于患者的预后。随着微创理念的深入，经皮微创椎弓根螺钉内固定术与经肌间隙内固定术等微创手术方式得到了很好的推广[13-15]。与传统的手术相比，其具有创伤小，恢复快等优势。但在手术实施过程中，需要多次使用X线对伤椎复位进行确认，给手术医生造成一定辐射伤害。文献[16-17]指出，不管受到辐射剂量的高低与辐射时间的长短，随着时间的累积，当剂量超过限制时，可诱发相关疾病。如何能快速、精准的进行定位，减少透视次数，是广大脊柱外科医生一直研究的课题[18]。

目前，经皮微创椎弓根螺钉内固定术中多用克氏針定位法定位手术区域，但该方法的定位准确率并不高且定位时间较长。本次研究所使用的自制可调节定位器具有以下特点，（1）通过延长杆及定位棒实现矢状面定位，菱形面实现冠状面定位;（2）菱形框能根据患者椎弓根高度、宽度大小进行调节，精确椎弓根位置;在手术之前，可以使用定位器在需要固定椎弓根体表处作类椭圆形轮廓线标记，进行椎弓根螺钉置钉，有效地减少了手术时间。本次研究显示，自制组的置钉准确率为96.77%（30/31），高于网格组的77.42%（24/31），差异有统计学意义（P<0.05），说明自制可调节定位器应用于经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折可以有效提高置钉准确率，究其原因可能是本次研究所设计的定位器具有可调节功能，降低了定位的难度，提高了定位的准确度所致。该结果与方晓辉等[19]的报道具有相似性。本研究结果显示，自制组的透视次数（18.56±2.62）次、定位时间（2.35±0.96）min、穿刺时间（19.05±2.37）min、手术时间（115.35±14.61）min均少于网格组的（24.25±3.05）次、（4.68±1.43）min、（26.31±3.86）min、（140.26±12.59）min，差异均有统计学意义（P<0.05），提示使用自制可调节定位器可以有效减少透视次数，缩短定位时间、穿刺时间及手术时间。柏涛等[20]将经皮椎弓根螺钉内固定手术的胸腰椎暴力骨折患者65例分为两组，C组使用自制简易定位器机进行术前定位，D组使用传统网格状定位板进行术前定位，C组透视次数为（13.0±2.2）次，少于D组的（22.0±2.8）次，差异有统计学意义（P<0.05），说明通过改良、优化定位器可以有效地减少透视次数，减少辐射给患者及医护人员带来的损害。两组患者术后7 d的后凸Cobb角、椎体前缘高度比与本组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明传统网格定位与自制可调节定位结合经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折均能取得让人满意的效果。

综上所述，经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折效果让人满意，使用自制可调节定位器进行术前定位，可以有效提高置钉准确率，减少透视次数，缩短定位时间、穿刺时间及手术时间，具有较高的推广价值。

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（收稿日期：2021-11-29）

基金项目：赣州市科技计划项目（赣市科发[2019]60号第20项）

①江西省赣州市人民医院 江西 赣州 341000

通信作者：徐灿华