1 例2 型糖尿病伴慢性肾脏病降糖方案的优化

王忠平，钱 方，袁 馨，沈 晨

1普洱市人民医院药学部，云南普洱 665000；2南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）药学部，南京 210006；3 常州市金坛第一人民医院 药剂科，常州 213200；4 宣城市泾县医院 药械科，安徽宣城 242500

糖尿病是威胁人类健康的主要慢性疾病，我国糖尿病发病形势严峻，根据我国学者2020 年发表的最新流行病学调查数据显示，按照美国糖尿病协会（ADA）的诊断标准，我国糖尿病患病率高达12.8%，估计患者人数达到1.298 亿[1]。2 型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM 致残和致死的主要原因[2]。

1 病例资料

患者，男，74 岁，体重75 kg，身高1.75 m，体重指数24.5 kg·m-2。因“血糖升高9 年，加重伴头昏半月”入院。既往口服降糖药物联合胰岛素治疗，约1年余更换为“门冬胰岛素50 注射液（诺和锐50）”。目前予“诺和锐50 早20 U、中19 U、晚25 U ih；瑞格列奈片早1 mg、晚2 mg po”降糖治疗。近半月患者自测血糖在10.0～20.0 mmol·L-1。伴有头晕不适，口干多饮，视物模糊。查体：T 36.2 ℃，P 78/分，R 16次/min，BP 150/80 mmHg。辅助检查：空腹血糖：10.6 mmol·L-1。

入院诊断：2 型糖尿病、高血压病3 级（极高危）、脑梗塞、CKD3 期。

住院1～3 天完成相关检查示：糖化血红蛋白5.7%，肌酐184.90 μmol·L-1，尿微量白蛋白/尿肌酐7.33 mg·mmol-1。第9 天肌酐123.60 μmol·L-1，核素法检测肾小球滤过率（eGFR）58.52 mL·min-1（左肾23.35 mL·min-1，右肾35.17 mL·min-1），左肾滤过功能轻度受损，右肾滤过功能基本正常。予患者胰岛素泵强化治疗，初始胰岛素泵总量为38.6 U，后根据患者血糖动态调整胰岛素用量。第13 天，患者血糖控制平稳。

出院降糖方案为：门冬胰岛素注射液早13 U、晚5 U ih，餐前；瑞格列奈片0.5 mg po 中餐前；达格列净片10 mg po qd。

2 分析与讨论

2.1 依据患者肾功能状况对其降糖方案优化

入院初血肌酐184.90 μmol·L-1，eGFR（CKDEPI）为30.3 mL·min-11.73 m-2，根据专家共识[3]患者此时属于CKD3b 期；第9 天查血肌酐123.60 μmol·L-1，eGFR（CKD-EPI）为49.2 mL·min-11.73 m-2，此时属于CKD3a 期；由于前后两次eGFR 的计算结果差距较大，且结合“eGFR=45 mL·min-11.73 m-2”这一降糖药物使用时剂量调整的节点，按照专家共识[3，4]各类降血糖药物除了胰岛素以外，还需参考eGFR 或者GFR 情况选用合适的降糖药物。若根据患者第一次肾功能检测结果，大部分口服降糖药物都应限制使用；如果根据患者第二次肾功能检测结果则得出相反结论。为了优化降糖药物方案，药师建议医师采用肾功能评估“金标准”核素法直接测定GFR，以排除上述不确定因素的干扰。医生采纳了药师的建议，根据核素法检测结果，并结合患者尿微量白蛋白/尿肌酐以判断肾功能状况，经评估为“G3A2 期”，此为患者降糖方案的优化提供了切实的依据。

2.2 降糖方案优化后血糖控制情况及疗效评价

由图1 看出：①优化后的降糖方案患者胰岛素日用量减少了46 U；②优化后的降糖方案将预混胰岛素调整为门冬胰岛素，无需每次注射前摇匀，提高了用药依从性。

图1 患者降糖优化前后胰岛素用量变化情况

患者入院第3 天和第12 天的空腹血糖分别为4.9 mmol·L-1和6.2 mmol·L-1，第12 天患者除早餐后血糖偏高（13.2 mmol·L-1）外，其余时间血糖一般控制在8.0 mmol·L-1以内，总体血糖控制较前平稳。见图2。

图2 患者末梢血糖波动情况

3 小 结

临床药师通过参与1 例2 型糖尿病伴慢性肾脏病的治疗实践，优化后的降糖方案采用了最新循证证据[5，6]，推荐具有肾脏获益的药物达格列净，在降糖的同时又改善了肾脏功能；减少了胰岛素用量；提高了患者治疗的依从性。

临床药师利用自身专业知识协助医师分析患者病情；查阅相关指南、专家共识等相关资料，参与降糖方案的制定；实施了个体化的用药监护和药学服务，保障了患者的用药安全，提高了临床用药的合理性，体现了药师在临床治疗中的价值。