纳米碳在腹腔镜胃癌根治术淋巴结示踪中的应用*

余 仙，谭镇宗，孙 浩，李 卫，赵和照

(重庆大学附属肿瘤医院肿瘤转移与个体化诊治转化研究重庆市重点实验室 400030)

我国每年新发胃癌患者占全球的40%以上[1]，以进展期胃癌居多[2]。胃癌根治术是唯一可能治愈局部进展期胃癌的手段，而淋巴结清扫是术中最重要的步骤[3]。理论上切除越多的淋巴结，疾病分期及预后评估越准确[4]。传统的检出淋巴结的方法是依靠病理医生手指触摸及视觉判断，主观上容易遗漏微小淋巴结(直径<5 mm),而40%微小淋巴结存在转移[5]。少许临床研究报道，应用淋巴结示踪剂可引导胃癌根治术中淋巴结清扫并提高淋巴结检出率[6]。本研究通过静脉输液针在腹腔镜直视引导下完成纳米碳注射进行胃癌区域淋巴结示踪，并评价这一技术的可行性与应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3—10月本院胃肠外科49例行腹腔镜胃癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：(1)术前胃镜及活检诊断为胃癌,临床分期cT1～4aN2M0,影像学检查及术中探查排除转移；(2)肿瘤为单一病灶。排除标准：(1)术前有上腹部器官放化疗史；(2)有手术禁忌证；(3)T4b或多个淋巴结融合而无法完整切除；(4)有上腹部手术史。根据术中是否进行纳米碳注射分为纳米碳组(23例)和对照组(26例)，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1腹腔镜下纳米碳注射

纳米碳组注射纳米碳(卡纳琳，重庆莱美药业，规格每支1 mL，国药准字H20041829)。方法：腹腔镜胃癌根治术行五孔法，约呈U型分布，肚脐下为观察孔(12 mm Trocar)。腹腔镜下探查整个腹腔有无转移，暴露病灶，于肿瘤周围注射纳米碳。具体如下：(1)选用2 mL的一次性使用无菌注射器抽吸1 mL纳米碳，接一次性静脉输液针(型号:0.7*19TWLB)尾端；(2)为方便其进出Trocar孔,剪去针柄，选择通过右上腹助手操作孔(5 mm Trocar)将输液针的尖端送入腹腔，在腔镜直视下用分离钳将针头端套管通过左上腹术者主操作孔(12 mm Trocar 孔)取出，见图1A；(3)于病灶周缘1～2 cm处选取4～6个点,用分离钳夹稳定静脉输液针斜行刺入浆膜并于浆膜层潜行0.5 cm后稳定注射针,由助手配合在可视下缓慢推注纳米碳,每点注射0.1～0.2 mL,共注入1.0 mL，见图1B；(4)为防止纳米碳溢出,每点注射完毕拔出针头前少量回抽。注射完毕后，回退出静脉输液针，用腔镜纱布轻压注射点，并蘸掉遗漏出的纳米碳。注射纳米碳后立即可见3～4根淋巴管显示，3～5 min后即可见淋巴结显示，显示范围并逐渐增大，若无注射遗漏则不影响手术视野及解剖层次。

1.2.2手术及其标本处理

2组手术由同一组具有丰富腹腔镜胃癌根治术经验(手术例数≥30例/年)的医师完成，手术按2014版日本胃癌指南标准完成腹腔镜胃癌D2根治术。麻醉医生记录手术时间，标本离体后由专人负责寻找淋巴结，按解剖部位标记淋巴结并记录淋巴结数目、大小和检出所需时间;纳米碳组还需记录淋巴结黑染情况，见图1C。2组标本送病理科行苏木素-伊红(HE)染色，显微镜下观察明确淋巴结转移情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组淋巴结检出及手术情况比较

与对照组比较，纳米碳组淋巴结检出个数更多，微小淋巴结检出率更高，淋巴结检出时间更短，手术时间更长，手术出血量更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 淋巴结黑染与转移

纳米碳组黑染淋巴结总数为412枚，黑染率为54.43%(412/757)，其中转移淋巴结35枚，转移率为8.50%(35/412)，高于纳米碳组未黑染淋巴结的转移率[6.37%(22/345)],但差异无统计学意义(χ2=1.21,P=0.271)。

A:经Trocar置入注射针；B:术中注射；C:术后标本。

表2 2组淋巴结检出及手术情况比较

2.3 围术期并发症发生情况

4例患者发生术后并发症，纳米碳组发生肺部感染、切口感染各1例，对照组发生切口感染、切口脂肪液化各1例，2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.125，P=0.901)。4例患者经治疗后痊愈，无手术相关死亡，围术期未发生与纳米碳注射相关的不良反应。

3 讨 论

我国的胃癌患者大多数诊断时即为局部进展胃癌，其中60%以上伴有淋巴结转移[7]。淋巴结清扫是否彻底是严重影响患者预后的因素之一。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南要求胃癌根治术清扫淋巴结数目≥16枚[8]。淋巴结检出数目和N分期均是独立预后因素，淋巴结检出数目≥25枚的N2、N3期患者5年生存率更高[9]，加强淋巴结示踪与清扫是胃癌手术的重点，研究证实纳米碳有助于提高胃癌根治术中淋巴结检出率及检出数[10]。

纳米碳具有较高的淋巴趋向性和特异性，是一种理想的淋巴结示踪剂。腹腔镜手术中注射操作相对困难，影响其广泛使用。陈鸿源等[11]采用了把静脉输液针通过12 mm的主操作戳孔置入腹腔的注射方法。本研究适当改进了此方法：选择距离肿瘤最近的5 mm戳孔置入静脉输液针，主刀两只手可以更好地暴露和掌控静脉输液针的尖端，使纳米碳注射更容易、更精准，避免注射过程中发生针头滑落导致纳米碳片染手术区域。本研究纳米碳组淋巴结检出个数更多，微小淋巴结检出率更高，因此，纳米碳可提高腹腔镜下胃癌根治术淋巴结的检出率，尤其是增加微小淋巴结的检出。

研究显示，纳米碳示踪胃癌淋巴节黑染率为54.4%～65.3%[12-13]。黑染率的不同可能与肿瘤T分期有关，肿瘤局部浸润严重时肿瘤细胞可堵塞肿瘤临近的淋巴管进而影响淋巴结示踪。根据术中操作发现，淋巴结染色效果与操作者纳米碳的注射效果也有关系。纳米碳注射点选择合适,注射精准而不遗漏则淋巴结黑染率高，且无纳米碳注射相关的不良反应发生。说明腹腔镜下纳米碳用于胃癌淋巴结示踪是有效、安全和可行的。有研究报道，纳米碳示踪淋巴结转移率高于对照组[14-15]。而本研究2组转移淋巴结个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同样，纳米碳组黑染淋巴结的转移率虽然高于未黑染淋巴结的转移率(8.50%vs.6.37%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。提示纳米碳虽然可以提高淋巴结的检出数目，但并不能提高转移淋巴结检出率，纳米碳可能对淋巴癌细胞并无特异趋向性，与其他研究结果一致[16-17]。

综上所述，纳米碳可用于腹腔镜下胃癌根治术淋巴结示踪，其操作简单，安全可行。