低位背阔肌肌皮瓣在肩背部及上肢软组织深度缺损修复中的应用

余明薇 王慜 王倩 袁斯明

肩背部及上肢软组织深度缺损临床较常见，这些因创伤、感染或肿瘤切除导致的软组织深度缺损，常伴有肌肉、骨骼甚至关节腔的外露。游离皮片因深度缺损的创面血供差而成活率低、效果差[1]，故皮瓣是修复此类创面的安全可靠的方法[2]。

背阔肌肌皮瓣历史悠久，可应用于各类缺损创面的修复[3-5]。传统背阔肌肌皮瓣常将皮岛放置在中上背部，切取大部分甚至全部肌肉，牺牲了背阔肌功能，且由于血管蒂长度受限而无法修复较远距离的缺损创面[6]。该肌皮瓣修复受区后皮瓣臃肿，供瓣区凹陷性瘢痕明显，美观性较差。为了改善其供瓣区损伤及美观性，临床不断改进背阔肌肌皮瓣的设计，在修复创面、恢复功能的基础上，提高该皮瓣的美观性[7-9]。我们设计了低位背阔肌肌皮瓣，将皮瓣放置在中下背部，应用于修复肩背部及上肢的软组织深度缺损创面，并保留了大部分背阔肌功能，取得良好效果，现报道如下。

1 病例与方法

1.1 一般资料

我科自2017 年12 月至2021 年6 月，应用低位背阔肌肌皮瓣修复肩背部及上肢软组织深度缺损创面共10 例，均为男性，年龄21～71 岁。其中，肩部3 例、背部5 例、上肢2 例。致伤原因：恶性肿瘤9 例，车祸外伤1 例。所有创面均有肌肉或骨骼外露。缺损面积约8 cm×5.5 cm～10 cm×6 cm。

1.2 皮瓣设计

嘱患者高举双臂，显露背阔肌大体轮廓，并于腋窝后壁下方扪及背阔肌前缘，美蓝标记，在背阔肌前缘后2.5 cm 处画一平行于背阔肌前缘的垂线，该线是胸背血管神经的相对体表投影。预估继发创面大小及部位，沿胸背动脉降支走行轴线两侧偏外侧设计皮瓣。将皮瓣横向或斜向置于背阔肌外下缘，中下背部约第9～11 肋间，以获得足够长的肌肉血管蒂，肌肉外侧部分可超过肌肉边缘。设计过程中应用多普勒超声探查胸背动脉走行，定位穿支血管位置，调整低位背阔肌肌皮瓣范围及梭形皮瓣切口（图1）。

图1 低位背阔肌肌皮瓣设计示意图。皮瓣设计于中下背部、背阔肌外下缘，第9～11 肋间Fig.1 A schematic illustration of low skin paddle pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap.The flap is located at middlelower back,outer-lower margin of latissimus dorsi muscle.It is between the 9th and 11th rib

1.3 手术方法

患者全身麻醉，侧卧位。受区彻底清创或扩大切除肿瘤，形成继发创面。沿标记线切开皮肤及背阔肌表面，暴露背阔肌前缘，游离掀起背阔肌，寻找在肌肉内走行的胸背动脉降支及神经束，美蓝标记。按设计切开皮瓣后缘和下缘，注意保护血管神经束，保护皮瓣体部。沿血管神经束向上分离，形成足够长的肌肉血管蒂，肌肉血管蒂的宽度约3～5 cm，分离至胸背动脉横支及降支分叉处。如血管蒂长度仍不足，可切断结扎横支，分离至胸背动脉起始处。术中注意保留胸背神经主干，以保留背阔肌功能。形成皮瓣后，经明道或皮下隧道，将皮瓣转移至受区。皮瓣与深层组织固定，置入引流管，间断缝合使皮瓣无张力覆盖创面。供瓣区予以拉拢缝合或植皮修复。皮瓣肌肉血管蒂如暴露可植皮覆盖。

1.4 术后处理及肩关节功能评估

术后患者卧床，患侧抬高，局部制动。观察皮瓣血运。常规予以预防感染、改善微循环等治疗。待引流液少于10 mL 时拔除引流管。术后2～3 周拆线。拆线后逐步恢复肩部运动。术后3 个月时门诊随访，评估肩关节功能：嘱患者双侧同时最大幅度做肩关节外展、内收、内旋、外旋动作，并对比双侧肩关节运动范围。

2 结果

本组患者切取的皮瓣面积为10 cm×5 cm～14 cm×8 cm，肌肉血管蒂长20～25 cm。供瓣区拉拢缝合7 例，植皮修复3 例。8 例皮瓣完全存活；1 例因受压导致皮瓣部分边缘和皮肤坏死，予以邻位皮瓣转移和植皮修复；1 例皮瓣远端边缘小面积皮肤坏死，经定期换药后愈合。所有皮片均存活。术后随访观察，8 例患者受区外观满意，2 例欠佳。所有患者术后均未进行肩关节康复锻炼。术后3 个月随访，9 例患者双侧肩关节运动均无明显差别，1 例患者外展运动范围较健侧稍有缩小。所有患者均无影响日常生活主诉。

3 典型病例

患者1，男性，55 岁，因交通事故致右侧肘关节皮肤软组织缺损、开放性骨折、关节腔开放。创面面积约10 cm×15 cm，设计并切取低位背阔肌肌皮瓣，皮瓣面积约11 cm×16 cm。供瓣区植皮面积约5 cm×6 cm。术后皮瓣和皮片均存活。术后3 个月随访，皮瓣和供瓣区外观满意，供瓣区功能恢复良好（图2）。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者2，男性，21 岁，因右侧背部尤因肉瘤切除术后复发入院。肿瘤位于上背部近脊柱区域，扩大切除后，切取低位背阔肌肌皮瓣，皮瓣面积约为6 cm×7 cm，供瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣存活，供瓣区切口愈合。术后3 个月随访，皮瓣和供瓣区外观满意，供瓣区功能恢复良好（图3）。

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

患者3，女性，45 岁，烧伤后颈部瘢痕畸形，颈部活动受限。设计低位背阔肌肌皮瓣，面积约8 cm×15 cm，供瓣区直接缝合。术后皮瓣存活，供瓣区切口愈合。术后3 个月随访，皮瓣和供瓣区外观满意，供瓣区功能恢复良好（图4）。

图4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

4 讨论

肩背部及上肢的大面积软组织深度缺损创面常伴有肌肉、筋膜、骨骼甚至关节腔的外露，常因周围皮肤软组织活动度小，而无法直接闭合，需要应用皮瓣或肌皮瓣修复[10-11]。

1896 年，背阔肌肌皮瓣被首次描述，随着对该皮瓣研究的深入，该皮瓣已成为临床最常用的皮瓣之一。传统带蒂背阔肌肌皮瓣将皮岛放置于中上背部，切取皮瓣时将胸背神经和血管一起游离并切断，牺牲大部分甚至全部背阔肌。受区皮瓣外观臃肿，供瓣区瘢痕明显。术后背阔肌功能丧失，影响肩关节功能；且因血管蒂长度受限，皮瓣无法转移覆盖较远距离创面，如近中线的胸背部、肩部和上肢创面[6]。为扩大该皮瓣的应用范围，提高其应用效果，临床进行了诸多改进，如胸背动脉穿支皮瓣[12]、保留肌肉的背阔肌皮瓣[13]等。但是，对于创面条件较差或术后联合放疗的患者，尤其是伴随骨质或内固定支架外露的创面，往往应用背阔肌肌皮瓣修复更加可靠[7]。因此，我们设计低位背阔肌肌皮瓣修复近中线的胸背部、肩部和上肢创面。

解剖学研究表明[14]，背阔肌呈节段性供血，胸背动脉供应肌肉外上部，内下部由第10～11 肋间动脉及第1～2 腰动脉穿支供血。根据主要供应血管的不同，肌肉分有3 个不同的血管域，皮肤可见2 个不同血管域，血管域之间广泛存在吻合血管[15]。这些吻合支的存在就是低位背阔肌肌皮瓣的血供基础。

不同于传统背阔肌肌皮瓣，低位背阔肌肌皮瓣将皮岛放置于中下背部，由胸背动脉降支最远端和邻近动脉形成的吻合支供血，所获得的血管蒂更长，旋转角度更大。切取皮瓣时仅切取背阔肌的外下部分肌肉，分离血管蒂时保留胸背神经，以保留大部分背阔肌功能，减轻供瓣区损伤。在设计皮瓣时，远端可超出背阔肌，仅保留皮下组织，不带肌肉。若血管蒂长度不够时，也可结扎胸背动脉横支，延长血管蒂[16]。

本组病例中，综合考虑患者创面血供及全身情况，我们选择低位背阔肌肌皮瓣修复缺损创面，降低手术风险。术后1 个月时，患者恢复肩关节活动，但未进行专业功能锻炼。术后3 个月时进行肩关节功能评估，患者肩关节功能均未见明显下降，不影响日常活动。

本研究的局限性在于评估肩关节功能的样本量较小，且未设置传统背阔肌肌皮瓣作为对照组，无法客观分析低位背阔肌肌皮瓣的肩关节功能恢复情况。另外，在切取皮瓣宽度大于8 cm 时，供瓣区无法直接拉拢缝合，需植皮修复，美观性欠佳[9]。值得注意的是，低位背阔肌肌皮瓣的设计依赖于胸背动脉降支远端位置，而其末端位置个体差异大，术前如能应用DSA 检查，可明确血管走行与位置，指导皮瓣设计，确保皮瓣血供充足。

综上所述，低位背阔肌肌皮瓣位于中下背部，切取皮瓣后仍能保留供瓣区的基本功能，供瓣区大部分能拉拢缝合，术后外观形态良好。该皮瓣血管蒂长，旋转角度大，是修复肩背部及上肢等较远距离软组织深度缺损创面的良好选择。