血清CysC、SAA 联合APACHEⅡ评分对脓毒症合并急性肾损伤患者预后的评估价值

纪小奇，陈 婷，陈 城，王 菁，姚 莉

脓毒症是临床常见的危重急症，主要因感染诱发炎症反应失调所致，其病情凶险、治疗难度大，病死率极高［1］。 脓毒症可引起多脏器功能障碍或器官衰竭，急性肾损伤（AKI）是脓毒症的常见并发症之一， 也是导致患者死亡的重要原因［2］。 胱抑素C（CysC）是一种碱性小分子蛋白质，可作为判断肾小球滤过率的参考指标，用于评估肾功能状况［3］。血清淀粉样蛋白A（SAA）是肝细胞分泌的一种急性时相蛋白，其水平变化与机体炎症状况密切相关［4］。本研究通过观察脓毒症合并AKI 患者血清CysC、SAA水平及APACHEⅡ评分变化，分析3 项指标联合对早期评估脓毒症合并AKI 患者预后的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017 年8 月～2020 年8 月合肥市第二人民医院收治的脓毒症合并AKI 患者78 例（AKI 组）和单纯脓毒症患者43 例（非AKI 组）。AKI组中男性48 例，女性30 例；年龄50 ～86 岁，平均（63.57 ± 8.03）岁；感染呼吸系统27 例，腹腔31 例，泌尿系统16 例，其他4 例；AKI 分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期33 例，Ⅲ期19 例。 非AKI 组中男性24 例，女性19 例；年龄50 ～87 岁，平均（64.18 ± 9.49）岁；感染部位：呼吸系统17 例，腹腔16 例，泌尿系统8 例，其他2 例。 两组患者性别、年龄、基础病以及感染部位差异无统计学意义（P ＞0.05）。 本研究方案经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属知情并签署知情文件。

依据肾小球滤过率（GFR）进行AKI 分期，GFR下降25% ~ 50%为Ⅰ期，GFR 下降51% ~ 75%为Ⅱ期，GFR 下降75%以上为Ⅲ期。排除标准：既往肾功能不全或急慢性肾脏疾病；其他因素导致的AKI；恶性肿瘤、血液系统及免疫系统疾病；甲状腺功能异常或合并其他系统严重疾病。 纳入标准：脓毒症诊断依据 《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［5］；符合AKI 诊断相关标准，48 h 血肌酐升高26.5 μmol/L 以上或增加超过基线水平的50%，持续6 h 尿量低于0.5 mL/（kg·h）［6］；发病时间≤3 d；临床资料完整。

1.2 方法 所有患者入院后进行急性生理与慢性健康评价Ⅱ（APACHEⅡ）评估。 APACHEⅡ评分内容包括急性生理、 慢性健康以及年龄3 方面情况，总评分为71 分，分值越高提示病情越重。

采集患者入院次日晨起空腹静脉血5 ml，以离心半径12.5 cm、2 000 r/min 低温离心10 min，取血清置于洁净EP 管，-80 ℃低温保存。 采用免疫比浊法测定血清CysC 水平， 配套试剂购于武汉明德生物公司； 采用酶联免疫吸附法测定血清SAA 水平，检测试剂购于德国IBL 公司。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件统计分析，计量资料以（±s）表示，用t 检验；计数资料以（%）表示，用χ2检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析CysC、SAA 水平、APACHEⅡ评分及联合检测对脓毒症合并AKI 患者生存预后的评估价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较 AKI 组患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分均高于非AKI 组， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较

2.2 不同AKI 分期患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较 随着AKI 分期增加， 血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分随之显著升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 不同AKI 分期脓毒症患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较

2.3 AKI 患者血清CysC、SAA 水平与APACHEⅡ评分的相关性 脓毒症AKI 患者血清CysC、SAA水平与APACHEⅡ评分呈正相关关系 （r=0.297、0.343，P ＜0.05）； 血清CysC 水平与SAA 水平也呈显著正相关（r=0.276，P ＜0.05）。

2.4 不同预后患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较 根据治疗28 d 后预后情况分为生存亚组42 例和死亡亚组36 例。 死亡亚组患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分明显高于生存亚组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分比较

2.5 血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分对脓毒症合并AKI 患者预后的评估价值 血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分预测脓毒症合并AKI患者生存预后的曲线下面积（AUC）分别为0.773、0.786、0.798，最佳截断值为3.10 mg/L、226.75 mg/L、25.5 分。 血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分联合检测评估预后的AUC 为0.923（95%CI 为0.863 ~0.982），预测灵敏度为80.6%，特异度为92.9%。联合检测的AUC 及特异度均显著高于3 项指标单独检测，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分对预后的评估价值

3 讨论

脓毒症AKI 发病机制复杂， 机体氧化应激、缺血再灌注以及内皮功能障碍均与肾功能损害密切相关，多项细胞因子参与其发病过程［7］。

有研究显示，与血肌酐、尿素氮等常规指标相比，CysC 产生速率恒定、干扰因素较少，能够准确反映肾小球滤过率改变，是早期评估肾功能损伤的理想指标［8］。 本研究结果显示，AKI 组血清CysC 水平明显高于非AKI 组， 且随着AKI 分期增加， 血清CysC 水平也随之显著升高， 证实血清CysC 水平与AKI 患者病情严重程度有关。

SAA 是一种载脂蛋白，正常情况下血液SAA 含量极低，当发生感染后，机体受到炎症刺激，SAA 含量急剧升高，且其反应时间早于CRP，且随着病情加重，SAA 表达量会持续升高， 而在疾病恢复期其水平迅速下降［9］。因此，SAA 对评估脓毒症患者炎症状况具有较高的灵敏度。 本研究结果表明，与单纯脓毒症患者相比， 脓毒症合并AKI 患者血清SAA显著升高，且随着AKI 病情加重，血清SAA 水平呈升高趋势，血清SAA 水平与APACHEⅡ评分呈显著正相关； 提示SAA 参与脓毒症患者肾损伤过程，可作为早期评估患者病情的参考指标。

AKI 是一种肾功能快速缺失的危重症， 病死率较高，早期评估患者预后对临床医生拟定有效的干预措施尤为重要［10］。 APACHEⅡ评分是评估危重症患者病情的重要方法，但其不能准确反映肾功能状况，无法满足临床需求［11］。 本研究对比不同预后患者资料发现， 死亡亚组血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分均高于生存亚组， 提示CysC、SAA的表达及APACHEⅡ评分与脓毒症AKI 患者预后有关。 ROC 曲线显示，血清CysC、SAA 及APACHEⅡ评分对预后评估的AUC 无差异， 而单项指标预测特异度较低，均不足70%。 提示脓毒症患者肾损伤发病机制复杂，仅依据单项指标判断患者预后的灵敏度、特异度并不理想，而采取多指标联合可能更有助于提高预后评估效能。 本研究结果显示，血清CysC、SAA 联合APACHEⅡ评分预测脓毒症AKI患者生存预后的AUC 为0.923，其预测特异度也显著高于单项检测。因此，联合检测血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分对早期评估脓毒症AKI 患者预后具有重要意义，可用于对高危人群的筛查。

综上所述， 血清CysC、SAA 表达与脓毒症合并AKI 患者病情及预后有关， 联合检测血清CysC、SAA 水平及APACHEⅡ评分能提高对患者生存预后的评估效能。