五味异功汤加味治疗胃食管反流性咳嗽的临床观察

张智伟

(广州中医药大学深圳医院(福田)·深圳 518000)

黄 晶

(深圳市中医院·深圳 518000)

门九章

(山西中医药大学·山西 太原 030000)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough， GERC)在呼吸科门诊中发病率逐年上升，是一种以反复咳嗽为特征，伴有胃食管反流病消化道症状的慢性咳嗽。由于临床表现的轻重缓急和咽后部、消化呼吸系统的黏膜结构、神经反射以及黏膜屏障和高敏感性都有关系，临床用药治疗效果并不理想，缺少特效治疗方案。五味异功散出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，临床常用于吐泻不食,脾胃虚冷等病症。笔者在中医临床工作中发现，以五味异功汤加味治疗胃食管反流性咳嗽疗效显著，收效甚捷。2018年6月—2019年11月共收治的100例胃食管反流性咳嗽患者，观察以五味异功汤加味治疗的效果，以期为GERC的临床治疗提供借鉴，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 100例胃食管反流性咳嗽患者均选自深圳市福田区中医院(广州中医药大学深圳医院)门诊患者，按随机数字表法分为两组，每组各50例。观察组中男26例，女24例；年龄最小17岁，最大53岁，平均(45.37±8.06)岁；病程2～11个月，平均(6.37±1.21)月；咳嗽程度为轻度12例，中度30例，重度8例。对照组中男27例，女23例；年龄最小19岁，最大56岁，平均(46.22±7.13)岁；病程3～13个月，平均(6.72±2.02)月；咳嗽程度为轻度15例，中度28例，重度7例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 排除合并心、肝、肾等严重疾病者，排除鼻滴漏综合征、上气道综合征及咳嗽变异性哮喘等疾病患者，排除妊娠及哺乳期妇女。所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 所有患者均符合《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]和《胃食管反流病诊断和处理指南》[2]中相关标准。①反复咳嗽，白天为主，持续 8 周以上；②X线胸片或胸部CT检查无异常；③胃镜检查可见反流性食管炎性改变；④食管反流监测阳性，Demeester评分≥14.7分；⑤伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状相关可能性≥75%。

1.2.2 中医辨证标准 所有患者均符合《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[3]中肺脾两虚、胃气上逆证。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组给予 20 mg 奥美拉唑肠溶片(AstraZeneca AB，批准文号: 国药准字J20130093) 空腹口服治疗，2次/天，早晚各1次。观察组在对照组治疗的基础上，给予五味异功汤加味治疗，组方: 人参10 g、 白术10 g、茯苓10 g、陈皮5 g、苏子10 g、款冬花10 g、炙甘草5 g。加水煎煮400 mL药液，日1 剂，分早晚 2 次，饭后温服。两组均连续用药4 周。

2.2 疗效标准 依据胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)[4]判定。

2.3 观察指标 1)咳嗽评分：治疗前后对患者咳嗽症状进行评分,分为日间评分和夜间评分两部分,按照按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)4个程度进行评分。评分高低与咳嗽严重程度成正相关。 2)中医症状评分：观察治疗前后反酸、烧心、胸痛及咽部不适等症状评分，各症状按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)4级进行评分。3)复发率：随访治疗有效的患者3个月，观察两组患者的复发率。

2.4 统计学方法 所有数据用 SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (例)

3.2 两组患者治疗前后咳嗽评分评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后咳嗽评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后中医症状评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状评分比较分)

3.4 两组患者复发率比较 见表4。

表4 两组患者复发率比较(例)

4 讨论

《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺经起于中焦，走行循胃口，肺胃在经络上相互关联，气血相互贯通。肺为脏属阴，大肠为腑属阳，阳升阴降，阴长阳生，又肺与大肠为表里，关联密切。胃属土，肺合大肠皆属金，“金赖土生，土多金埋；土能生金，金多土变”，故肺、胃、肠相合为用，临床常将胃食管反流性咳嗽归为“胃咳”“肝咳”“吐酸”，是胃失和降、肺失宣肃、肝失疏泄的具体体现。《素问·咳论》中述五脏之咳不已，乃移于六腑，六脏之咳不已，此皆“聚于胃，关于肺”。久咳之证当以治胃为先，为临床治疗久咳提供了思路。临床发现该类患者多与脾失健运、肺脾气虚有关，究其原因：一是形寒饮冷伤脾肺。《素问·咳论》曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。《难经·四十九难》将其总结为：“形寒饮冷则伤肺”。二是久病伤及脾胃，久病不愈，渐耗脾胃阳气，中焦失职，运化失司，两害相加，则疾病愈重，脾胃更虚，故迁延难愈。且手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“脾咳不已，则胃受之”。温病大家叶天士诊治慢性疑难疾病，亦多从脾胃入手，主张“上下交损，当治其中”，《叶天士医案大全》：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”。

胃食管反流性咳嗽以咳嗽为主要特征，同时多伴有胸闷、嗳气、反酸等症状，其发病可能与气管和食管的结构异常、黏膜损伤以及二者的结合部功能障碍、胃内容物的刺激、食管和气管敏感性增高有关[5]，目前公认的治疗手段是抑酸和提高胃动力，但高复发率对临床治疗造成了不小的困惑。祖国医学以辨证论治为基础，注重肺气肃降与胃腑气机的通降，使中焦气机升降顺畅。五味异功汤方中人参甘温大补元气，健脾养胃，为君药；白术苦温健脾燥湿，为臣药；茯苓甘淡渗湿益脾，陈皮芳香健脾顺胃，理气调中，苏子、款冬花降气平喘，止咳化痰共为佐药；炙甘草甘温调中，为使药，全方配伍可健脾益气、和胃止咳。本研究证实，观察组治疗后总有效率、咳嗽评分、中医症状积分以及复发率均低于对照组，提示五味异功汤对胃食管反流性咳嗽具有明显的效果。

综上所述，在疑难疾病的治疗过程中，注重整体观和辨证论治的思维，具有多角度、整体调节的优势，能更好地控制症状，降低复发，提升生活质量。