肌肉骨骼超声诊断足踝部痛风性关节炎的应用

田甜

关键词：肌肉骨骼超声诊断;足踝部痛风性关节炎;磁共振;准确性;敏感度;特异性

中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-9-00-04

Abstract： Objective  To analyze the clinical effect of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis of foot and ankle. Methods  One hundred and twenty patients with suspected gouty arthritis of foot and ankle admitted to Mudanjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and their clinical data were analyzed retrospectively. The subjects were examined by musculoskeletal ultrasonography and MRI for the first clinical diagnosis， with the final clinical diagnosis as the gold standard.The diagnosis results of the two methods was compared. Results  The sensitivity and negative predictive value of musculoskeletal ultrasound in diagnosing gout of foot and ankle were significantly lower than those of MRI， the difference has statistical significant （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in specificity， diagnostic accuracy and positive predictive value between them （P>0.05）; The two diagnoses were in good agreement （Kappa = 0.545）. Conclusion  Musculoskeletal ultrasonography has high accuracy in diagnosing gouty arthritis of foot and ankle， and has high clinical application value.

Keywords： ultrasonic diagnosis of musculoskeletal; gouty arthritis of foot and ankle; magnetic resonance; accuracy; sensitivity; specificity

痛风性关节炎（GA）多发生在40岁以上的中年男性群体中，而且随着年龄的增长其患病率具有明显的上升趋势[1]。导致GA的原因主要是尿酸盐沉积在关节囊以及软骨，并对其造成病理性损伤以及炎性反应，可累及患者的肌肉、骨骼以及关节软骨，尤其以跖趾关节发病较为多见，发病时患者往往会有患处关节剧烈疼痛以及周围组织发热或肿胀等情况，甚至可影响其行走功能，对患者的正常生活造成了极大的不便。临床上对此病的及时诊断并采取有效的干预措施可以显著缓解患者疼痛水平、改善其生活质量[2-3]。目前对于GA的临床诊断影像检查是不可或缺的一部分，其中磁共振（MRI）检查对早期病变患者的检出效果尤为理想，但是该检查方式的缺点在于检查所花费的费用较高且检查耗时较长，因此具有一定的局限性[4]。与MRI相比较而言，肌肉骨骼超声（MSUS）则具有一定优势，所以在临床诊断风湿、类风湿性关节炎时应用较为广泛[5]。本次研究从2019年6月～2020年6月牡丹江市中医医院收治的足踝部疑似痛风性关节炎患者中抽取了120例并对其影像资料进行了回顾性分析，目的即进一步讨论肌肉骨骼超声诊断对GA的临床应用效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本次研究于2019年6月～2020年6月抽取牡丹江市中医医院接收的足踝部关节疑似痛风性关节炎的120例患者为研究对象，所有研究对象均接受肌肉骨骼超声检查以及磁共振检查，其中经临床诊断后最终确诊有73例患者为痛风性关节炎，均符合2015年美国风湿病协会（ACR）对痛风性关节炎的分类标准[6]。73例患者中共计检出病变关节237个，其中男性患者54例（73.97%），女性患者19例（26.03%）;患者年龄47～68岁，平均年龄（57.15±6.64）岁;体质量60～78 kg，平均体质量（69.33±5.69）kg;痛风病程6个月～7年，平均病程（4.12±1.21）年;其中跖趾关节132个（55.70%），踝关节105个（44.30%）。其余47例患者最终被确诊为类风湿性关节炎以及骨性关节炎。本次研究已经通过牡丹江市中医医院医学伦理委员会批准和同意，所有研究对象均自愿参与此次研究。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①所有研究对象均有完整的肌肉骨骼超声检查影像资料以及磁共振检查影像资料。②所有研究对象在入院时均具有足踝部关节炎的临床表现状态且均非外伤所致，关节未出现畸形及骨质改变的情况。

排除标准：①患有精神疾病者。②有磁共振檢查相关禁忌证者。③恶性肿瘤患者及患有其他脏器严重病变者。

1.3  研究方法

所有研究对象均接受肌肉骨骼超声（MSUS）检查以及磁共振检查。①肌肉骨骼超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪（生产企业：美国GE，型号：LOGIQ E9）进行诊断，线阵探头的频率设置为9 MHz～12 MHz之间，检查时所选条件为骨骼肌肉（MSK），并利用二维超声以及能量多普勒进行详尽的检验。检查时患者需先取仰卧位平躺在检查床上，屈膝使双足平贴在检查床上，进行足跟检查时则需调整为俯卧位并将双足悬空于检查床以外，对有不适症状的跖趾关节、踝关节以及关节囊和周围组织进行逐一探查，对关节腔、关节软骨、滑膜和腔内液体的回声情况进行详细的观察和记录，并将第1跖趾关节（MTP1）做为检查时的重点关节进行着重探查。为了保障检查结果的准确性，需具有丰富工作经验的操作人员进行操作，并由2名具有10年以上工作经验的医师对超声报告进行解读后得出统一的结论，若两位医师对超声报告的结论不统一时需要进行讨论后得出一致结果。②磁共振检查时采用超导磁共振诊断仪（生产企业：飞利浦，型号：Archiva 3.0T）进行诊断，标准关节线圈，检查时患者需取仰卧位，对其关节进行冠状位、矢状位以及轴位扫描，扫描时的序列以及参数设置如下：SE T1WI TR/TE：410～550 ms/15～25 ms;T2WI TR/TE：2900-3400 ms/90～100 ms;FS PDWI TR：TE 1 450～3 000 ms/30～40 ms[7]，层厚设置3～4 mm之间，间距设置0.5～2.0 mm之间，PD压脂，矩阵设置256×256，FOV设置160～170 mm。检查需由2名具有丰富工作经验的放射科医师共同完成，并由具有10年临床工作经验的医师对磁共振影像共同进行解读并得出统一结论，若两位医师对磁共振影像报告的结论不统一时需要进行讨论后得出一致结果。

1.4  观察指标

以最终临床诊断结果做为金标准，比较两种检查方法的敏感度、特异性、准确性、阴性预测值和阳性预测值，计算其一致性，并对肌肉骨骼超声影像进行浅析。计算公式如下：敏感度=真阳性患者例数/（真阳性患者+假阴性患者）例数×100%;特异性=真阴性患者例数/（真阴性患者+假阳性患者）例数×100%;准确性=（真阳性患者+真阴性患者）例数/总例数×100%;阳性预测值=真阳性患者例数/（真阳性患者+假阳性患者）例数×100%;阴性预测值=真阴性患者例数/（真阴性患者+假阴性患者）例数×100%。

1.5  统计学分析

利用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料用[n（%）]表示，准确性、特异性、敏感度、阴性预测值以及阳性预测值均利用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，并进行t检验。P<0.05代表差异有统计学意义。利用Kappa检验对两种检验进行一致性评价，若Kappa值≥0.7提示其一致性非常好，0.4≤Kappa值<0.7提示其一致性较好，Kappa值<0.4时提示其一致性较差。

2  结果

2.1  痛风性关节炎患者的肌肉骨骼超声影像表现

本次研究中73例确诊为足踝部痛风性关节炎的患者中共计检出病灶237个，其中有166处（70.04%）有明显的“双轨征”象，即其平行于软骨表面可见高回声线，有20处（8.44%）可见痛风石，其超声影像表现为卵圆形的高密度团块且后方有声影相伴;有15处可见关节腔内高回声点;有12处尿酸盐结晶沉积在韧带处，其超声影像表现为韧带内高回声;另外还有26处关节有骨侵蚀的现象，187处可见滑膜增生，另有70处关节可见伴有软组织肿胀的情况。

2.2  肌肉骨骼超声诊断与磁共振诊断结果准确性、特异性、敏感度、阴性预测值和阳性预测值对比

以最终临床诊断做为金标准，肌肉骨骼超声诊断与磁共振诊断的特异性、准确性、阳性预测值对比均差异无统计学意义（P>0.05）;肌肉骨骼超声诊断的敏感度以及阴性预测值均明显低于磁共振诊断，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。

2.3  肌肉骨骼超声诊断与磁共振诊断的一致性分析

结果显示，肌肉骨骼超声诊断与磁共振诊断同时诊断为痛风性关节炎的共计57例，非痛风性关节炎的37例，肌肉骨骼超声诊断为痛风性关节炎而磁共振诊断为非痛风性关节炎的共计8例，肌肉骨骼超声诊断为非痛风性关节炎而磁共振诊断为痛风性关节炎的共计18例，两种检查方式一致性较好（Kappa=0.545）。见表3。

3  讨论

痛风性关节炎患者的主要临床表现症状即为关节处的剧烈疼痛，在其急性发作期还会合并引发头痛以及发热等症状，长期发作可导致患处关节出现畸形、活动障碍，甚至损伤其肾脏功能[8]。该病症的临床表现与类风湿性关节炎、骨性关节炎等关节病变具有高度相似性，因此在治疗前进行明确的诊断和定性分析对提高预后效果、缓解关节疼痛、预防反复发作都具有非常重要的作用。痛风性关节炎的临床诊断金标准即其关节液内有尿酸盐结晶，但是此种诊断方式会对机体造成一定的创伤，而且足踝处关节较小，穿刺检查时也具有一定的困难度，因此在临床应用上具有一定的局限性[9]。磁共振诊断目前是临床上认可度较高、准确性较好的一种影像学诊断方法，但是其检查费用高而且无法对病灶进行实时动态监测[10]，因此在应用上也受到了一定的限制。随着超声影像技术的不断发展进步，肌肉骨骼超声诊断技术被越来越多地应用于各种关节病变以及软组织病变的临床诊断中。

超声影像技术诊断痛风性关节炎的主要原理即为超声在穿透不同组织时的反射和衰减不同，依照其回声的强弱在屏幕上呈现出明暗不同的光影，医师即可通过对这些光影的观察来鉴别骨皮质、软骨等组织和关节腔内有无积液等情况[11]，进而鉴别是否有尿酸盐晶体沉积于病灶处。痛风性關节炎患者在肌肉骨骼超声诊断时可见明显的“双轨征”以及结晶聚集和痛风石等特异性的影像学征象[10]，其中“双轨征”的形成是由于尿酸盐沉积在低回声的软骨表面后使其回声出现增强的现象，进而与深处关节面的强回声线共同形成“双轨征”象[12];此外，尿酸盐析出沉积在肌肉或是关节、滑膜等位置不同，其结晶聚集情况也会受到影响，在肌肉骨骼超声影像下回声则会明显比周围组织要强，能够形成高回声点，但是类风湿性关节炎患者若病程较长时其渗出的蛋白质也可以在超声影像中表现出漂浮的高回声点，因此需要采取其他手段进一步进行鉴别。临床研究总结后发现若高回声点出现在肌腱或是增生的滑膜中时则有很大概率为痛风性关节炎，若结晶聚集物的直径小于1 cm时也可以在超声影像中表现出高回声的云雾区[13]，若超声影像表现为均质回声且后方没有声影相伴时也可以指向为痛风性关节炎。痛风石在超声影像中的表现则为回声较为均匀的结节，这种情况多出现在病程较长且尿酸盐反复沉积的患者中[14]。从本次研究结果可见，肌肉骨骼超声诊断的特异性、准确性以及阳性预测值与磁共振诊断对比差异无统计学意义（P>0.05），提示了两种诊断方法对痛风性关节炎均具有较好的诊断作用，但是在敏感度以及阴性预测值方面肌肉骨骼超声诊断明显低于磁共振诊断，分析这与其检查时的视野相对不足，观察不到深处的关节间隙因而影响其超声影像的质量有关[15]。同时本次研究也存在一定的不足，例如研究样本量较少等等，因此在以后的研究中将进一步扩大样本量，以获得更加科学和严谨的数据。

综上所述，对于足踝部的痛风性关节炎利用肌肉骨骼超声进行诊断具有准确性高的优点，临床上具有较高的应用价值。

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