超声引导下腹横肌平面阻滞用于肝脏术后镇痛的效果评定

周佳 张庆雨 张欣

摘  要：目的  超聲引导下腹横肌平面阻滞用于肝脏术后镇痛效果评定。方法  选取2021年1月～2021年12月牡丹江医学院附属第二医院肝脏手术患者46例，并针对患者实施随机数表法分组，分为两组，各23例，研究组利用超声引导下腹横肌平面阻滞、参考组实施注射0.9%氯化钠注射液，对患者的术后VAS评分、Ramsay镇静评分、心率、平均动脉压、术中全麻药用量实施对比。结果  T0时期，两组心率比较差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3 时期，研究组心率明显低于参考组，差异有统计学意义（P<0.05）;T0时期，研究组与参考组平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）; T1、T2、T3时期，研究组平均动脉压明显低于参考组，舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于参考组，差异均有统计学意义（ P<0.05）;T0 时期，研究组与参考组Ramsay 镇静评分相比，差异无统计学意义（ P>0.05）; T1、T2、T3 时期，研究组Ramsay 镇静评分均高于参考组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  肝脏手术患者采取腹横肌平面阻滞可促进患者镇静效果提升，稳定患者术后心率、平均动脉压，减少麻醉药物用量。

关键词：超声引导;腹横肌平面阻滞;术后镇痛

中图分类号：R71文献标识码：A文章编号：1009-8011（2022）-9-000-04

Abstract： Objective  To evaluate the effects of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block on postoperative analgesia of liver. Methods  46 patients under liver surgery in The Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College from January 2021 to December 2021 were selected and divided into control group and research group by random number table method. Each group contained 23 patients. The research group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block while the control group was injected with 0.9% sodium chloride injection. The postoperative VAS score， Ramsay score， heart rate， mean arterial pressure and the dosage of general anesthesia for the patients were compared. Results  At the T0 stage， heart rates in both groups has no statistically significantly difference （P>0.05）; At T1， T2， and T3 stages， the heart rate of the study group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; At the stage of T0， there was no statistically significantly difference in mean arterial pressure for the two groups， but at the stages of T1， T2 and T3， （P<0.05）. And the dosages of sufentanil， propofol and remifentanil for the patients in research group were lower than control group （P<0.05）. At the stage of T0， there was no statistically significant difference in Ramsay score among the two groups （P>0.05）， whereas at the stages of T1， T2 and T3， research group afforded a higher Ramsay score than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In addition， though there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups at T0 stage （P>0.05）， at the stages of T1， T2 and T3 the VAS score of research group was statistically significantly difference with control group （P<0.05）. Conclusions  Transverse abdominal muscle plane block applied to patients with liver surgery could promote the sedation effect， stabilize the postoperative heart rate and amean arterial pressure， and reduce the dosage of anaesthetic agents.

Keywords： ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; postoperative analgesia

肝切除术患者一般会伴随严重的凝血功能不全、肝硬化等并发症，导致硬外膜镇痛无法在手术中广泛开展，医生更多倾向于利用自控镇静镇痛，可达到有效的镇痛效果。腹腔镜肝脏手术后较为有效的镇痛方法仍然不具备明确定论，为患者实施大剂量全身性静脉阿片类药物容易导致患者产生不良反应。在加速外科康复的背景下通常被临床医生弃用[1-2]。大部分患者肝病发生后会伴有一定的凝血功能异常，因此对于持续硬外膜镇痛应用产生限制。超声引导下为患者实施腹横肌平面阻滞、静脉镇痛联合应用能够为患者提供多模式镇痛，属于近几年临床国内外研究中相对有效的镇痛方法，其具有操作过程简单，能够为患者实现确切镇痛效果，不良反应少等特点，这些研究大部分利用腹横肌平面阻滞，超声引导下的腹腔镜肝脏手术后镇痛采取多点肋缘下阻滞的研究较少[3]。本研究将对于超声引导下腹横肌平面阻滞的应用效果进行探究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本次选取2021年1月～2021年12月牡丹江医学院附属第二医院46例肝脏手术患者入组。实施随机数表法分组，每组23人。参考组共入组男10例、女13例;年龄18～60岁，平均年龄（42.84±1.32）歲，病程1～6个月，平均病程（3.85±0.21）个月。研究组共入组男11例、女12例;年龄19～60岁，平均年龄（42.79±1.38）岁，病程1～6个月，平均病程（3.84±0.22）个月。分析患者的一般资料并实施系统软件分析，对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过牡丹江医学院附属第二医院医学伦理委员会批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：入组患者能够耐受全麻肝脏手术，患有肝外伤、肝内胆管结石、肝肿瘤、肝脓肿、肝囊肿等[4]。

排除标准：存在既往腹部手术史，手术时间在6小时以上者，剔除哺乳期妇女、孕妇。

1.3  方法

针对入组患者均实施入室后常规心率、血压、血氧饱和度、脉搏监测，并为患者注射1 mg咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）镇静，麻醉医师应用二维超声仪（生产企业Sonosite 公司）为患者实施双侧肋缘下腹横肌平面阻滞。为患者进行皮肤消毒，佩戴无菌手套，并进行超声探头紧贴肋缘下部位，对于患者的腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌，应用平面内技术顺延光束纵轴为患者实施德国平面神经阻滞刺激针插入，直至腹横肌、腹内斜肌间的肌筋膜，全方位连接神经刺激仪，患者具备阳性刺激反应，并存在肌肉收缩，并确保回抽无血及气体后为参考组患者均匀注射0.9%氯化钠注射液20 mL。

研究组为患者实施盐酸罗哌卡因（生产企业：瑞典AstraZeneca AB， 注册证号：H20140764）20 mL为患者实施肋缘下腹横肌平面均匀注射0.375%，给药后观察到患者腹内斜肌、腹横肌间具备清楚边界无回声区，则表示注射成功。

1.4  观察指标

本次研究指标：对患者的疼痛评分、镇静评分、心率（正常值：60～100次/min）、平均动脉压（正常值：70～105 mm Hg）（1 mm Hg≈0.133 kPa）、术中全麻药用量（丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼）实施对比。其中T0、T1、T2、T3分别为术前、术后2 h、术后6 h以及术后12 h。VAS评分：分数区间0～10分，0分为无疼痛;10分为疼痛较为强烈。Ramsay评分：1～6分，1分表示烦躁、不安，6分则为深睡状态，呼唤后未苏醒。

1.5  统计学分析

超声引导下腹横肌平面阻滞效果分析利用SPSS 22.0软件进行分析，实施VAS评分、Ramsay评分、心率、平均动脉压、术中全麻药用量等计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  研究组与参考组VAS疼痛评分对比

T0时期，研究组与参考组VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3时期研究组与参考组疼痛评分比较，研究组疼痛评分更低（P<0.05），见表1。

2.2  研究组与参考组Ramsay镇静评分比较

T0时期，研究组与参考组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3时期，研究组Ramsay镇静评分对比参考组，研究组评分更高（P<0.05），见表2。

2.3  参考组与研究组不同时间段心率对比

T0时期，研究组与参考组心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3时期研究组、参考组心率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  参考组与研究组不同时期平均动脉压对比

T0时期，研究组与参考组平均动脉压比较，差异无率统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3时期研究组、参考组T1、T2、T3时期平均动脉压对比，研究组平均动脉压指标优于参考组（P<0.05），见表4。

2.5  研究组与参考组术中全麻药物用量对比

研究组丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼与参考组比对，研究组用量更小（P<0.05），见表5。

3  討论

肝脏手术早期未对患者实施有效处理会导致患者产生术后急性疼痛，进一步引发慢性疼痛，持续时间较长不利于患者的术后康复[5-6]。临床患者实施肝脏手术后，恶心、呕吐、嗜睡发生率较高，部分患者会产生呼吸抑制等严重并发症[7]。高浓度的阿片类镇痛药物容易导致患者出现肝功能损伤、肝细胞凋亡，临床相关学者针对阿片类药物减少的多模式镇痛方案予以重视[8]。在腹部手术中，腹横肌平面阻滞应用广泛，但其应用的有效性一直存在争议，这可能与手术部位、麻醉方式、手术方法等多种因素有关[9-12]。而在超声引导下进行腹横肌平面阻滞，则可提高腹横肌平面阻滞的效果，应用于多种手术后镇痛[13-15]。其属于区域神经阻滞技术，能够在麻醉超声定位下准确注射，在腹内斜肌以及腹横肌之间阻断阶段皮肤感觉，使其术后腹部切口疼痛减轻[16-18]。临床研究发现，腹横肌平面阻滞能够降低患者手术创伤引发的痛觉，同时减小患者胃黏膜损伤，可促进减轻患者手术创伤引发的炎性反应，能够帮助患者有效减轻脏器损伤程度。腹横肌平面阻滞可减少术中阿片类用量，减轻患者术后认知功能障碍，通常老年患者的并发症发生率改善明显[19-20]。临床研究发现，应用腹部手术中腹横肌平面阻滞能够帮助提高患者满意度，积极改善药物不良反应[21-22]。

本研究显示，T0时期研究组心率对比参考组，差异无统计学意义（P>0.05）。与参考组对比，研究组T1、T2、T3时期心率指标更加平稳，差异有统计学意义（P<0.05）。T0时期，尽管两组平均动脉压指标近似，但是T1、T2、T3时期研究组、参考组平均动脉压对比，研究组平均动脉压指标优势性更强（P<0.05）;丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼各项麻醉药物的用量相比，研究组相对较小（P<0.05）。尽管研究组T0时期与参考组Ramsay镇静评分实施比较，差异无统计学意义（P>0.05），但研究组T1、T2、T3时期Ramsay镇静评分与参考组比较，研究组评分明显较高，且两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。研究组与参考组T0时期VAS疼痛评分比较，两组指标具备一定相似性，但是，研究组T1、T2、T3时期疼痛评分与参考组对比，研究组疼痛评分明显较低（P<0.05）。近几年，多模式镇痛逐步应用在临床中，能够被患者接受。超声引导肋缘下为患者实施腹横肌平面阻滞为新型的上腹部区域神经阻滞技术，能够避免腹膜外组织的去交感神经引发的低血压风险。同时，此种模式更加适用凝血功能异常的患者。腹横肌平面阻滞解剖学基础为腹部肌肉、皮肤以及壁层腹膜属于T7-L1脊神经前支支配，脊神经一般在椎间孔分离后实现前支直接向侧腹壁肌肉穿透，可顺延腹横肌平面走行的腹部肌肉以及皮肤实现支配，T7-T9前支通常处于腋前线内侧，逐步渗透到腹横肌平面层，T9-L1前支则一般为腋前线外侧向腹横肌层进入。不同阶段的神经在腹横肌中均具备较多分支。因此，为患者实施腹横肌平面局麻药注射，可对神经疼痛信号进行阻滞传导，具备理想的镇痛效果。

综上所述，应用超声引导下腹横肌平面阻滞可促进肝脏手术患者麻醉效果全面提高，可使患者术后心率、平均动脉压平稳，有效减少各种麻醉药物的用量。

参考文献

[1]伊利亚尔·买买提力，张振英，葛春林，等.腹横肌平面阻滞与胸段硬膜外阻滞在结直肠癌根治术患者中的临床应用[J]. 上海医学，2020， 43（10）：595-599.

[2]李凡龙，陈小云，李凯.超声引导下腹直肌鞘联合腹横肌平面神经阻滞在小儿日间腹腔镜手术中的临床应用[J]. 微创医学，2020，15（5）： 590-593.

[3]刘鑫，杨小燕.右美托咪定术前给药结合腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜手术中的效果观察[J]. 腹腔镜外科杂志，2020，25（10）：788-791.

[4]陈孝平.腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）[J]. 中华消化外科杂志，2013，12（3）：161.

[5]余镇佳，邓海洪，曾圆圆.腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠对腹腔镜子宫切除术后应激状态及镇痛和康复效果的影响[J]. 吉林医学，2020，41（10）：2453-2456.

[6]单涛，尹骏，孟庆胜，等.超声引导下腹横筋膜平面阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的效果比较[J]. 临床麻醉学杂志，2020， 36（10）：988-991.

[7]陈再治，张应祥，江巍，等.超声引导下后路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞应用于小儿下腹部手术后镇痛的效果及安全性比较[J]. 中国现代医生，2020，58（28）：129-133.

[8]李春香.腹横肌平面阻滞复合全身麻醉在日间腹腔镜子宫肌瘤剔除手术临床效果[J]. 中国农村卫生，2020，12（18）：84.

[9]Charlton S， Cyna A M， Middleton P， et al. Perioperative transversus abdominis plane （TAP） blocks for analgesia after abdominal surgery [J]. Cochrane Database Syst Rev， 20009，65（12）：CD007705.

[10]López-Ruiz C， Orjuela J C， Rojas-Gualdrón DF， et al. Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block in the Reduction of Pain and Opioid Requirement in Laparoscopic and Robot-assisted Hysterectomy： A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Rev Bras Ginecol Obstet， 2022， 44（1）：55-66.

[11]Hamid HKS， Ahmed A Y， Saber AA， et al. Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic reduces pain and opioid consumption after laparoscopic bariatric surgery： a meta-analysis [J]. Surg Obes Relat Dis.2020，16（9）：1349-1357.

[12]Torup H， B?geskov M， Hansen E G， et al. Transversus abdominis plane （TAP） block after robot-assisted laparoscopic hysterectomy： a randomised clinical trial [J]. Acta Anaesthesiol Scand. 2015， 59（7）：928-935.

[13] Takahashi M， Hotta K， Tamai K， et al. Abdominal Oblique Muscle Hematoma after Ultrasound-guided Transverse Abdominis Plane Block [J]. Masui. 2016，65（12）：1276-1278.

[14]Sethi N， Pant D， Dutta A， et al. Comparison of caudal epidural block and ultrasonography-guided transversus abdominis plane block for pain relief in children undergoing lower abdominal surgery [J]. J Clin Anesth， 2016，33：322-329.

[15]Kanazi G E， Aouad M T， Abdallah F W， The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery： a randomized controlled trial [J]. Anesth Analg， 2010， 15111（2）：475-481.

[16]胡建，许建峰，刘耿，等.右美托咪定不同给药方式复合腹横肌平面阻滞在结直肠肿瘤手术中的临床应用研究[J]. 现代医学，2020， 48（9）：1117-1123.

[17]庞刚，周俨，李军，等.腹横肌平面阻滞术联合右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者苏醒质量和应激指标的影响[J]. 中国药业，2020， 29（18）：85-88.

[18]高满意，秦莹.超声引导下连续与间断腹横肌平面神经阻滞在腹股沟疝修补术后镇痛效果比较[J]. 内蒙古医学杂志，2020，52（8）：944-946.

[19]Shim J G ， Ryu K H ， Kim P O， et al. Evaluation of ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative management of video-assisted thoracoscopic surgery： A prospective， randomized， controlled clinical trial[J]. Journal of Thoracic Disease， 2020， 12（8）：4174-4182.

[20]Herrera-Mora A E ，  Mojica-Manrique V ， LM Salas-González. Use of the bilateral erector spinae （ESP） block for postoperative analgesia following the removal of the Nuss bar： case report[J]. Colombian Journal of Anesthesiology， 2019， 47（3）：184-188.

[21]陳鹭，林健清，梁敏，等.腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在老年患者肝切除术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2020，36（4）：392-394.

[22]黄世伟，梁晨曦，邹彬，等.胸椎旁神经阻滞与多点肋缘下腹横肌平面阻滞在开腹肝脏手术术后镇痛的应用比较[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2020，（3）：260-264.