口腔运动干预在气管插管拔管后获得性吞咽障碍患儿中的研究

刘清 郑燕玲 朱秀琼 廖艳芳 李奕 辛晶

气管插管作为抢救呼吸功能障碍患儿的重要措施，主要通过将特制的气管内导管经声门置入气管或支气管内，以达到为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件的目的[1-2]。气管插管虽显著提高了呼吸功能障碍患儿的临床诊疗效果，但却使患儿的喉上抬及前移能力受到限制，影响正常吞咽[3]，临床发现患儿吞咽障碍若不及时干预，不仅会显著降低患儿生存质量，亦会增加败血症及成年代谢性疾病的发生风险[4]。既往，临床常采用留置鼻胃／肠管进行鼻饲饮食以在一定程度解决吞咽困难患儿喂养问题，但却会增加吸入性肺炎以及再插管率增加等风险[5]，因此，探讨科学有效的干预手段对于改善气管插管拔管后获得性吞咽障碍患儿的临床症状具有重要意义。近年来，随着新生儿重症医学技术的迅猛发展，临床逐渐提出口腔运动干预模式以增强患儿口腔运动功能和协调能力，改善患儿的经口进食能力，进而达到最大限度地促进患儿吞咽功能恢复的目的[6-7]，但却缺乏口腔运动干预应用于气管插管拔管后获得性吞咽障碍患儿的相关研究。因此，本次研究选取2020年6月—2021年3月收治于医院的经口气管插管后存在获得性吞咽障碍患儿60例作为研究对象，通过口腔运动干预气管插管拔管后吞咽障碍患儿，规范气管插管拔管后吞咽障碍患儿管理，以期为后期进一步开展口腔运动评估与后期神经发育问题及喂养困难的相关性研究奠定基础。现将相关研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2020年6月—2021年3月收治于医院的经口气管插管后存在气管插管拔管后获得性吞咽障碍患儿60例作为研究对象，严格遵循随机数字表法分为治疗组30例及对照组30例。其中对照组男18例，女性12例，年龄1个月～2岁，平均年龄（0.8±0.4）岁，胎龄35～40周，平均胎龄（37.8±1.4）周，平均出生体质量（2.8±1.1）kg；对照组男16例，女性14例，年龄1个月～2岁，平均年龄（0.9±0.3）岁，胎龄34～40周，平均胎龄（38.4±1.6）周，平均出生体质量（2.9±1.3）kg。经基线分析，治疗组合对照组患儿间性别、胎龄以及体质量等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经研究者的耐心讲解，两组患儿家属均在自愿前提下签署《口腔运动干预在气管插管拔管后获得性吞咽障碍患儿中的研究》知情同意书。本研究已成功获得伦理批件。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）入组患儿明确确诊为气管插管拔管后获得性吞咽障碍；（2）入组患儿生命体征稳定；（3）入组患儿无严重器质性疾病或严重并发症；（4）患儿家属明确研究意义，并自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）脑出血患儿；（2）基因异常、神经系统畸形、先天性心脏病、先天性消化道畸形等先天性疾病的患儿；（3）患儿家属依从性较差，不自愿签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 常规干预 所有对照组患儿行常规治疗护理干预，每次喂养10 min，若奶瓶喂养未完成，剩余奶量则从胃管内注入。喂养的奶量需根据患儿身体情况（消化情况、体质量、日龄等）进行相应调整。当奶量达120 mL／（kg·d）则无需管饲。

1.3.2 口腔运动干预 所有治疗组患儿在对照组的基础上由经过培训合格的专科口腔运动干预团队成员给予口腔运动干预。口腔运动干预包括非营养性吸吮、口腔按摩和口腔支持，治疗组患儿在清醒状态给予非营养性吸吮和口腔按摩。具体操作如下：（1）在实施口腔按摩时，护理人员需严格遵守无菌操作原则。口腔按摩操作方法参考Boiron等手法，每天3次，每次在喂奶前30 min给予12 min的口腔按摩；（2）在实施口腔支持时，护理人员左手手掌托起患儿的头与颈肩部，同时大拇指向压紧面颊，右手无名指压紧另一侧面颊，以预防溢奶及减少奶液流失。此外，护理人员用右手大拇指、食指和中指固定奶瓶，同时小指压紧下颌口腔底部，帮助稳定下颌、辅助患儿吞咽[8]。

1.4 观察指标

通过比较两组患儿新生儿口腔运动评估量表评分（neonatal oral-motor assessment scale，NOMAS）[8]评分、吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时以及住院时长等相关指标的差异，以期系统评估口腔运动干预的临床应用潜力。

新生儿口腔运动评估量表：总分为10分，分数越高表明吞咽改善越明显。

吮奶速率：也即每分钟经口奶量，单位为mL/min，计算公式为吸吮摄入奶量/所用时间。

鼻胃管营养时间：单位为d，鼻胃管营养时间越长表明患儿对鼻胃管依赖性越强，吞咽能力越弱。

开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时：单位为d，开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时越短，表明患儿恢复吞咽能力的效果越好。

住院时长：单位为d，住院时长越短，意味着患者恢复越好。

1.5 统计学处理

本研究采用SPSS 24.0处理数据，本研究所涉及新生儿口腔运动评估量表评分、吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时以及住院时长均为计量资料，用（±s）表示，采用t检验。计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，若P＜0.05，则表明两组之间相应指标的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿NOMAS评分及吮奶速率对比

在干预前，两组患者间NOMAS评分及吮奶速率差异无统计学意义（P＞0.05），在行相应干预后，治疗组患儿的NOMAS评分及吮奶速率分别为（7.2±1.5）分及（1.6±0.5）mL/min，对照组患儿NOMAS评分及吮奶速率分别为（2.8±0.6）分及（0.9±0.2）mL/min，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。相关研究结果提示，口腔运动干预能显著提高患儿NOMAS评分及吮奶速率。

表1 两组患儿NOMAS评分及吮奶速率对比（x- ±s）

2.2 两组患儿喂养临床指标对比

在行对应干预后，与对照组患儿相比，治疗组患儿的鼻胃管营养时间以及开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿住院时长对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿喂养临床指标对比（d，x- ±s）

3 讨论

新生儿气管插管作为抢救危重新生儿呼吸衰竭的重要措施，其优势在于能快速建立有效的呼吸气道以及给氧方式，帮助护理人员清理患儿呼吸道分泌物。但另一方面，新生儿气管插管所导致的获得性吞咽障碍亦不容忽视。获得性吞咽障碍会降低新生儿生存质量，在住院期间，若新生儿的经口喂养困难持续存在，不仅会导致患儿厌恶经口喂养，存在长期的喂养困难，造成患儿营养不良，亦会严重影响患儿生存质量，给患儿家庭造成较大的经济负担[9]。据相关研究表明，新生儿成功的经口喂养取决于吸吮-吞咽-呼吸的协调发展[10]，故探讨科学有效的干预手段以促进新生儿吸吮-吞咽-呼吸的协调发展具有重要临床意义。在本研究中，笔者通过系统的文献调研并基于多年新生儿科临床实践经验的积累，尝试使用口腔运动干预改善获得性吞咽障碍患儿的吞咽效果，并对其临床应用潜力进行系统评估。

研究结果表明，口腔运动干预能显著提高患儿NOMAS评分及吮奶速率，显著患儿吞咽效果，具有较大的临床应用价值（见表1和表2）。当患儿中枢神经系统受损后，其结构和功能均具有极强的重组能力以及代偿能力，且年龄越小，中枢神经系统代偿和重组能力越强。在周围环境视、听、触觉等感觉刺激前提下，大脑能发挥代偿和重组能力，进而重建神经系统受损部分。新生儿的口部区域有丰富的感觉接收器，当进行口腔运动干预时，患儿感觉接收器接收相应的刺激，刺激的感受一方面可促进功能性神经通路形式的建立，提高神经系统的兴奋性，另一方面可有效促进残留神经系统功能重组，增强口腔运动功能和协调能力，从而改善患儿的经口进食能力，最大限度地促进患儿吞咽功能恢复[11]。曾有研究系统研究了口腔运动干预对于早产儿吸吮吞咽功能障碍的临床应用效果，研究发现干预后，干预组早产儿吮奶速率和吮奶量均优于对照组，相关研究结果与本研究结果类似[12]。口腔运动干预包括非营养性吸吮、口腔按摩和口腔支持，其中口腔按摩可以通过刺激脸颊、唇、舌、颌、喉等部位的肌肉收缩力，进而有助于启动患儿吸吮和吞咽反射。其次，本研究亦基于患儿非营养性吸吮，非营养性吸吮可在口腔训练后通过及时模拟进食动作，为后续经口进食过程做好准备，而这亦是口腔运动干预显著降低鼻胃管营养时间以及开始经口喂养转换为完全经口喂养的耗时的重要原因之一[12]。此外，口腔按摩及支持通过患儿皮肤触觉及脊髓压力刺激副交感神经系统，促进患儿损伤神经的再修复，进而达到提高吸吮吞咽能力的目的[13]。

综上所述，本研究认为将口腔运动干预运用于气管插管拔管后吞咽障碍患儿，建立护理专科人才队伍，深化多学科、医护一体化管理模式，对气管插管拔管后吞咽障碍患儿的预后加强重视，可显著降低住院天数及住院费用，提高患者家属满意度，减少医疗资源的浪费，提高救治率的同时优化生存质量。本研究不足之处在于，鉴于样本数量有限，故本研究结果的严谨性可能存在一定的局限，后续建议纳入建立大样本库，并纳入更多的客观的观察指标，以期为进一步论证口腔运动干预的临床应用潜力奠定数据基础。