体外循环心脏手术患者发生ICU 获得性谵妄的危险因素分析

吕洋，张晓红，樊小开

(山西中医药大学，山西 太原)

0 引言

ICU 获得性谵妄（ICU-acquired delirium）是指患者入住ICU后由于ICU 环境、镇静药物的使用及自身疾病而新发的以意识障碍、方向、记忆、思维、感知、及行为能力下降[1][2]为表现的神经紊乱综合征；可表现为躁动型、冷模型及混合型；约发生在50%-70%的重症患者中[3-5]；一项美国的研究表明，CPB 心脏手术术后患者发生ICU 获得性谵妄的几率可达10%-50.6%[6]，脓毒血症、呼吸衰竭、心房颤动、高血压是ICU 获得性谵妄的独立危险因素[7,8]。ICU获得性谵妄的发生会导致患者死亡率上升及不良结局的发生[9-11]。我国目前对于CPB 术后发生ICU 获得性谵妄的报道较少，一项研究表明[12]体外循环过程中局部脑氧饱和度下降是ICU 获得性谵妄的影响因素。目前尚无将体外循环时间及机械通气方式与ICU用药纳入统计的研究，镇静药物的使用为ICU 获得性谵妄的危险因素，但机理尚未明确，有待进一步研究，本研究旨在探讨并分析CPB 手术患者ICU 获得性谵妄的危险因素。

1 研究对象

1.1 研究对象的选择

2019 年1 月至2019 年8 月，采用便利抽样的方法，选取于山西省某三甲医院行体外循环心脏手术患者，纳入标准：年龄≥18岁，术后入住ICU ≥24H。排除标准：由急诊，门诊直接进入手术室的患者；意识障碍，罹患精神疾病及神经系统疾病。

1.2 研究对象的一般资料

本研究纳入体外循环心脏手术患者69 例，其中男37 例，女32 例，平均（49.04±13.36）岁，其他一般资料如表1 所示。

2 研究方法

2.1 研究工具

（1）采用自行设计的调查表收集患者的一般资料，主要包括年龄、性别、主要疾病诊断、手术方式、镇静药物名称、血管活性药物名称、ICU 住院时长、机械通气方式及时长、体外循环时长等。

（2） 中文版ICU 意识模糊评估法[13]（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU） [ICC=0.91，敏感性=0.90， 特异性=0.94，Kappa=0.83（P＜0.01）]。

2.2 资料收集方法

研究者通过根据指南[14]推荐使用的CAM-ICU 量表进行前瞻性跟踪调查，每日一次于15 时筛查患者是否发生ICU 获得性谵妄，通过查阅电子病例及ICU 护理记录单记录治疗资料。跟踪调查时间为患者术后转入ICU 至转出ICU。

2.3 资料分析方法

3 结果

3.1 ICU 获得性谵妄发生率及类型

69 例体外循环心脏手术患者中23 例患者发生ICU 获得性谵妄（33.3%），其中男性10 例，女性13 例，平均年龄51.2 岁，术前合并高血压患者17 例（73.9%），术后机械通气干预治疗率100%，平均住院时长（5.5±4.6）日，平均机械通气时长（3.1±3.8）日，平均手术时长（317.6±127.6）min，平均体外循环时间（151.2±62.6）min。在确诊ICU 获得性谵妄的23 例患者中17 例为躁动型谵妄，6 例为冷模型谵妄。患者ICU 获得性谵妄的发生情况见表2。

表1 69 例患者一般资料

表2 ICU 获得性谵妄发生情况

3.2 ICU 获得性谵妄的单因素分析

19 项观察因素中有3 项具有统计学意义。由表3 可见，气管切开较气管插管患者ICU 获得性谵妄发生率高（χ2=7.572；P=0.006）；体外循环时长时间越长，ICU 获得性谵妄发生率越高（t=2.547；P=0.013）；应用丙泊酚患者ICU 获得性谵妄发生率高于非应用丙泊酚患者（χ2=7.647；P=0.006）。

表3 体外循环心脏手术患者ICU 获得性谵妄的单因素分析

3.3 ICU 获得性谵妄logistic 回归分析结果

将单因素分析中具有统计学意义的三个因素纳入模型，进行logistic 逐步回归分析，单因素分析结果有3 个因素进入模型，见表4；多因素分析结果有2 个因素进入模型，见表5。按OR 值作用大小排列如下。

表4 ICU 获得性谵妄患者危险因素单因素logistic 回归分析结果

表5 ICU 获得性谵妄患者危险因素多因素logistic 回归分析结果

4 讨论

4.1 体外循环时长是ICU 获得性谵妄的相关因素

本研究69 例患者中，有23 例患者发生ICU 获得性谵妄，发生率为33.3%；这与董亮的研究结果（29.2%）相一致[15]。低体温体外循环时血液稀释使动脉血携氧量减少，低温状态下氧解离曲线左移亦会导致动脉血携氧量减少。葡萄糖是脑细胞唯一的能量来源[16]，氧/葡萄糖指数与温度呈正相关关系，随着体温降低，组织摄氧、葡萄糖能力减退；综上所述，低体温体外循环的实施会导致脑血氧灌注及葡萄糖摄取能力的改变[17]，体外循环时长术中低体温导致的非生理性血液灌注改变导致脑代谢平衡的紊乱或是导致体外循环心脏外科手术患者ICU 获得性谵妄高发的诱因。

4.2 气管切开患者是ICU 获得性谵妄的易感人群

气管切开是ICU 获得性谵妄发生的独立危险因素，有meta 分析表明机械通气是ICU 获得性谵妄发生的危险因素[OR=3.46，95%CI（2.39，5.01），P＜0.001][18]；气管插管患者行气管切开，主要为解决患者原有通气障碍或氧合指数不理想的情况，而缺氧为ICU获得性谵妄的独立危险因素[OR=1.75，95%CI（0.78，3.92）][19]；此外气管切开也会造成医源性损伤，而存在创伤的患者是ICU 获得性谵妄发生的高危人群[20]。ICU 获得性谵妄的发生能够直接影响机械通气时长的延长[21]，躁动型谵妄的发生会增加耗氧量，从而加重脑功能损害，进而加重缺氧导致ICU 获得性谵妄的发生。

4.3 丙泊酚的应用会增加患者发生ICU 获得性谵妄的风险

使用丙泊酚是ICU 获得性谵妄的独立危险因素。有研究表明[15]镇静剂为ICU 谵妄的独立危险因素（OR=2.78，95%CI 1.96-3.95）；一项研究表明镇静药物的使用是谵妄发生的可控高危因素[22]，大量研究表明苯二氮卓类药物的应用会导致谵妄的发生，故先在临床较少使用苯二氮卓类药物，而选择丙泊酚、右美托咪啶、咪达唑仑作为镇静药物。丙泊酚导致ICU 获得性谵妄的原理目前尚不明确，但考虑可能与应用丙泊酚导致的低血压出现的脑血氧灌注不足相关。现有的ICU 谵妄预防ABCDEF 集数化措施中镇静用药选择部分仅提及应用右美托咪定可能会对预防谵妄的发生有意义，关于应用丙泊酚如何导致ICU 获得性谵妄的发生有待于与进一步研究。

5 小结

气管切开、丙泊酚是ICU 获得性谵妄的独立危险因素，体外循环时长为ICU 获得性谵妄的危险因素。