比较开放式与腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床疗效

于勇

（辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

临床中，疝是指体内脏器或组织离开正常解剖部位，之后通过先天或后天形成的薄弱点、缺损等进入另一个部位，并产生相关的症状等[1]。疝多发生于腹部，以腹外疝最为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组组连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，像体表突出而致。当腹腔内压力增高如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、腹水、妊娠等；腹壁肌肉强度降低如精索或子宫圆韧带穿过腹壁处、腹白线因发育不全处、手术切口愈合不良，腹壁切口感染，腹壁神经损伤、肥胖、老年等所致肌肉萎缩等。二者是腹外疝发生的主要原因[2]。该疾病大部分是由腹横筋膜结构薄弱引起的，例如腹横筋膜结构缺损等[3]。疝的形成是一个多因素共同作用的，例如内源性因素包括年龄、性别、解剖变异、遗传因素等；外源因素包括吸烟、伴随疾病和手术因素等。目前我国治疗成人腹股沟疝主要还是通过外科手术治疗，临床中常用的疝修补术包括开放式无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术，但治疗方式指证尚未统一[4]。本文对两种手术方式进行了多方面的比较，发现腹腔镜疝修补术有明显的优势，并做出如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年7月本院收治的成人腹股沟疝患者100例作为本次研究的对象，所有研究对象入院后均经查体及彩超等检查，均符合腹股沟疝诊断标准。排除凝血系列有异常、心肺肝肾功能有异常的患者，根据手术方式的不同将病例分为开放组和腔镜组。开放组50例，其中男性40例，女性10例，年龄49～75岁，平均年龄（62.00±6.90）岁，腔镜组50例，男性40例，女性10例，年龄48～76岁，平均年龄（63.40±8.10）岁。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），因此可以比较。入组标准：①病史、查体、辅助检查等符合腹股沟疝的临床诊断标准。②患者要求手术治疗。③无心肺肝肾等严重疾病。④自愿参与本次研究。排除标准：①不符合腹股沟疝临床诊断的标准。②长期便秘、有严重的前列腺增生等。③有严重的心肺肝肾功能异常。④凝血系列异常、处于月经期的女性患者。⑤腹股沟区皮肤感染破溃的患者。

1.2 方法

1.2.1 开放组 患者接受Lichtenstein手术，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，术前规范划线，取患侧平行腹股沟韧带切口，约5 cm。锐性及钝性逐层切开，找到灰白色的疝囊，充分解离至疝囊颈，行高位结扎。之后在精索后方植入15 cm×15 cm的聚丙烯补片（生产地址：60 Middletown Avenue North Haven，CT 06473，USA，型号：SPMM-66），应用普利灵缝线将补片充分固定，之后缝合切口，术后予局部加压、阴囊垫高等。

1.2.2 腔镜组 术式采取TAPP，使用奥林巴斯腹腔镜（生产地址：247，Fukutake-ko，Sai jo，Ehime，793-8510，日本；型号：OEV261H）。采用全身麻醉，取脐部下缘作为观察孔，分别在两侧腹直肌外侧缘脐下水平置入2枚Trocar。在超声刀辅助下向四周分离腹膜前间隙。充分显露耻骨联合、耻骨梳韧带、腹壁下血管、髂腰肌等解剖标志，之后将疝囊充分游离。之后选择聚丙烯补片（生产地址：Bard Shannon Ltd.San Geronimo Industrial Paek Lot#1，Road#3，km 79.7，Humacao，00791，Puerto Rico；型号：0115311），覆盖整个肌耻骨孔，将补片充分展平后，连续缝合的方法充分关闭腹膜。

1.3 观察指标 比较开放式与腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床疗效。①手术疗效包括住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中失血量等。②满意度评分表：患者的满意度（%）=满意数/（满意数+不满意数）×100%，Cronbach's α=0.874，评分表的可信度100%。③并发症主要包括低热、切口感染、阴囊血肿、尿潴留、局部异物感等，术后并发症总发生率=出现并发症的总数/每组的总例数×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS 软件处理本试验涉及的数据，计量资料用（）表达，比较采用t检验；计数资料用率（%）表达，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中失血量的比较 腔镜组的住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中失血量均少于开放组（P＜0.05）。见表1。

表1 患者住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中失血量的比较（）

表1 患者住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中失血量的比较（）

2.2 两组患者满意度的比较 腔镜组的满意度高于开放组（P＜0.05）。见表2。

表2 患者满意度的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症总发生率对比 腔镜组的术后并发症总发生率为4%，开放组的为28%，并发症包括低热、切口感染、阴囊血肿、尿潴留、局部异物感等。腔镜组的并发症总发生率低于开放组（P＜0.05）。见表3。

表3 患者术后并发症总发生率对比

3 讨论

疝发生的根本原因是耻骨肌孔及腹横筋膜的缺损与破坏，以及有引起腹压增高的诱因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、妊娠、腹水等。当腹腔内的压力增高时，弱的或被破坏的腹股沟管后壁，抵挡不住来自腹腔内压力，最终引起腹腔内的组织或器官经过腹壁薄弱区进入另一个部位，并随着病情的进展引起相应的临床症状。经过数据分析，疝的发病率持续上升中[5]。腹股沟疝早期为腹股沟区出现可复性肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。随着病情的逐渐进展，疝囊会逐渐增大，有时会进入阴囊或侧进入卵圆窝内，可出现疝囊的不可回纳，即为难复性疝，严重时可出现疝的嵌顿，如未及时行疝囊的回纳就可出现疝的嵌顿，甚至达到绞窄，出现进行性加重的剧烈腹痛，弥漫性腹膜炎甚至出现休克等[6]。只有修补耻骨肌孔才能治疗腹股沟疝，从根本上解决疝复发的根源[7]。

腹腔镜疝修补术是基于微创技术不断进步发展而来，该技术在腹腔镜下能够非常清晰探查腹腔内脏器，观察有无多发疝、隐匿性疝等，观察疝内容物是什么，清晰显示解剖结构，操作视野较好[8]。随着疝外科的不断发展，手术方式不断更新，传统的开放式无张力疝修补术创伤较大，手术时间较长，有诱发补片感染、切口感染、导致疝复发等的可能，不利于患者术后的恢复[9]。随着腹腔镜技术的日新月异，在修补材料及微创技术的日益更新下，加之解剖肌耻骨孔概念的建立，如TAPP（transabdominal preperitonneal inguinal hernial repair）、TEP（transabdominal extraperitoneal）、IPOM（intraperitoneal onlay mash）等目前已应用于腹股沟疝、切口疝的治疗中，已经取得了良好的疗效。

在腹腔镜下术野清晰，可以更加精准的操作，降低血管和神经等损伤，因此患者术后并发症发生率较低。同时，在腹腔镜下可以发现对侧的隐匿疝，术中可同时处理，降低二次手术的概率。腹腔镜微创技术可减少创伤，出血量少，术后疼痛感较轻且持续时间短，住院周期短，因此，腹腔镜疝修补术优势很多，且相关手术学习曲线不长，适合在各地的基层医院推广使用。

在本研究中，腔镜组组的住院、手术、下床、术后疼痛持续时间、术中出血量均好于开放组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），此结果与国内的相关研究者相似[10-13]。可见腹腔镜疝修补术的疗效更有优势，尤其是对于复发性的疝，腹腔镜疝修补术可彻底修补，降低了术后复发的可能性[14]。

在本研究中，腔镜组并发症总发生率4%，开放组并发症总发生率28%，其中并发症包括低热、切口感染、阴囊血肿、尿潴留、局部异物感等。腔镜组的并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑腹腔镜下疝修补术是在腹腔内完成，操作空间大，视野好，整个操作过程在腹膜与腹膜前筋膜之间进行，可以避免对神经的影响，同时出血少，手术时间短，补片可以充分在腹膜与腹膜前筋膜之间展开，术后下地时间早，并且腹壁上的切口很小，机体损伤小，故观察组的并发症发生率低于对照组。本研究结果与国内的相关研究者相似[15-17]。而且笔者认为在今后逐渐增加样本量，并且随着腹腔镜的学习曲线加长后，观察组与对照组并发症的总发生率的对比会更加明显。

综上所述，腹腔镜疝修补术较开放式疝修补术优势多，不但术中出血量少、而且住院时间、手术时间、下床时间、术后疼痛时间均短于开放腹股沟疝修补。腹腔镜疝修补康复快，疗效可靠，值得临床推广。