达格列净对2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心功能的影响

陈定道，林笋镁，张晨俐，陈生立，周娜，项伟伟，曹高利

2型糖尿病属于临床常见疾病，被认为是引发心力衰竭的独立危险因素[1]；而心力衰竭疾病也属于2型糖尿病患者致死性、非致死性临床预后的独立预测指标[2-3]。《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》[4]中推荐应用具有明确心血管获益证据的降糖药物进行治疗，以起到改善心功能，提高日常生活能力的目的。达格列净为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，不仅有较好的降糖作用，而且有减重、降血压、改善血脂的效用[5]。本研究探讨达格列净对2型糖尿病伴有慢性心力衰竭患者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1―12月温州医科大学附属苍南医院收治的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者170例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各85例。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合心力衰竭诊断标准[6]，心功能测定为Ⅱ～Ⅳ级，射血分数＜50%；（2）符合2型糖尿病防治指南的诊断标准[7]。排除标准：（1）Ⅰ型糖尿病；（2）糖化血红蛋白水平＜6.5%或者＞10.0%；（3）肾小球滤过率水平＜45 ml/min，血压＜90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）伴有恶性肿瘤、心房颤动。

1.3 治疗方法 患者入院后均给予基础降糖药物及基础抗心力衰竭治疗。2型糖尿病用药：先给予二甲双胍、胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂单独服用，若效果不佳可联合二联/三联治疗，或给予胰岛素多次注射。心力衰竭治疗：指导患者服用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，必要时可加用硝酸酯类、利尿剂，用药剂量以及方法随着病情的变化及用药指南调整。严密监测患者生命体征，吸氧，限制水、钠摄入，指导患者休息与活动，以及饮食干预等。若患者伴有冠心病、高血压、扩张心肌病等，需要行病因治疗；伴有心律失常、感染、高血压等诱因的患者，需要抗感染、控制心率、血压，改善心肌缺血症状，祛除诱因。另外，根据指南要求及患者病情给予利尿剂、正性肌力药物及拮抗神经内分泌过度激活类药物。

观察组在此基础上给予达格列净（厂家：阿斯利康制药有限公司；批准文号：国药准字：J20170040；规格：10 mg）口服，10 mg/次，每次餐前口服，两组连续治疗6个月。治疗期间严密监测患者血糖、心功能及有无酮症酸中毒。

1.4 观察指标（1）心脏舒张功能、心功能指标：通过GE Vivid E9超声仪（厂家：美国通用公司）评定心脏舒张功能，包含左心室舒张早期二尖瓣血流峰值速度（E）、二尖瓣环舒张早期运动峰值速度（e’）；心功能指标包含左心室射血分数（LVEF）、血清N末端钠钛前体（NT-pro-BNP）指标（采集空腹静脉血，利用免疫电化学发光检测法测定）。（2）血糖水平：抽取患者外周静脉血5 ml，稀释样本后检测糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 hFPG），所用仪器为迈瑞BS800生化分析仪器。（3）心功能分级：根据美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级标准进行判定[8]。（4）日常活动能力（ADL）及6 min步行距离：ADL量表包含进餐、洗澡、喘息、大小便控制、床椅转移、平地行走及上下楼梯等10项内容，合计100分，得分越高则认为生活能力越强[9]。6 min的步行距离的判定标准：步行＜150 m，表示严重心力衰竭；步行距离150～425 m表示中度心力衰竭；步行距离426～550 m表示轻度心力衰竭。

1.5 统计方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较行2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料对比 两组性别构成、年龄、体质量指数（BMI）、病程及血脂差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 两组心脏舒张功能、心功能指标对比 治疗前，两组E、e’、NT-proBNP、LVEF差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组E、e’、LVEF水平均高于对照组，NT-proBNP水平低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组心脏舒张功能指标、心功能指标水平对比

2.3 两组血糖水平对比 治疗前，两组FPG、2 h FPG、HbA1c差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组FPG、2h FPG、HbA1c水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组血糖水平对比

2.4 两组治疗前后心功能分级对比 治疗前，两组心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组心功能分级差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后的心功能分级对比 例（%）

2.5 两组治疗前后ADL、6 min步行距离对比 治疗前，两组ADL评分及6 min步行距离差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组ADL评分高于对照组，6 min步行距离大于对照组（均P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后ADL、6 min步行距离对比

3 讨论

据临床相关统计显示糖尿病并发慢性心力衰竭的发生率高达30%，相比于普通患者而言糖尿病患者更容易发展成为心力衰竭（高达普通人的3倍）[10]。因此糖尿病逐渐成为冠心病之后心力衰竭的第二潜在因素，两种疾病合并后不仅增加了治疗难度，且多数患者预后差；因此，寻找有效的治疗方案十分必要。临床学者认为较大程度地控制血糖水平是抑制2型糖尿病合并心力衰竭患者病情发展的良好基础。达格列净作为葡萄糖协同转运蛋白抑制剂，在合并心血管疾病患者中的应用效果也较好[11]。

本研究显示：两组治疗心脏舒张功能指标、心功能指标、心功能分级、血糖水平差异均有统计学意义（均P＜0.05）。原因分析如下：（1）达格列净能够通过活性氧簇/信号转导与转录活化因子3信号通路，促进巨噬细胞由M2型向M1型转化，减少心肌纤维细胞的浸润，减缓心肌纤维化的进程。（2）达格列净可改善内皮细胞功能障碍，降低动脉硬化指数，并减少心外膜脂肪的堆积，故而可改善左心室舒张功能障碍，起到保护心脏及抗心肌氧化的应激作用[11]。（3）达格列净能够抑制肾小管对葡萄糖及钠离子的重吸收，继而产生渗透性利尿作用，有效减轻心脏的前、后负荷，明显缓解血管壁应力，促进心力衰竭症状的改善。（4）达格列净作用于机体后可减轻患者体质量，也能够提高患者对胰岛素的敏感性，改善肌肉、心脏对血液循环、葡萄糖的运输功能，促进运动耐力的提升。（5）达格列净作为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可以抑制肾对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，达到降低血糖的作用，对血糖控制不良患者也具有良好效果。杨光全等[12]发现，达格列净治疗6个月后慢性心力衰竭联合2型糖尿病患者的HbA1c水平明显降低，且改善了左室舒张功能，为临床治疗提供了新方向。