二孩孕妇Rh 血型抗原及不规则抗体检测的临床意义分析

符小玲，赵兴丹，翁艾罕，李素皎，王雪玉，杨凯年

（1.海南省妇女儿童医学中心输血科，海南 海口 570311；2.临泽县人民医院，甘肃 张掖 734200）

人类的红细胞血型系统中，除ABO 血型系统外，Rh 血型系统最为复杂，与临床密切相关的Rh 血型抗原主要有5 个，分别是D、E、C、c、e，其中D 抗原性最强，还存在弱D 和部分D 等变异体。随着二胎政策的全面放开，多次妊娠孕妇及既往有不明原因流产史的孕妇，在妊娠过程中因胎儿与母亲的Rh血型抗原不同，胎儿的红细胞可以通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的Rh 血型抗体，该免疫性抗体可引起Rh 新生儿溶血病（Rh-HDN），临床症状表现为新生儿贫血、胎儿水肿、黄疸，严重时出现核黄疸等，且临床症状严重程度与血型抗体数量、效价、胎儿致敏情况和胎儿代偿能力密切相关［1］，严重者可致死胎。根据文献报道［2-4］，能够引起Rh-HDN的血型抗体不仅是抗-D，而且抗-E、抗-C，抗Ec 等抗体也能引起新生儿溶血病。因此，孕妇在孕期进行产检过程中，对其进行Rh 血型5 个抗原的常规检测和不规则抗体筛查，并动态监测Rh 血型抗体的效价，对Rh-HDN 的预防和诊治有重要的意义。本研究通过对二孩孕妇Rh 血型抗原分型、不规则抗体检测和特异性鉴定、抗体效价的测定、新生儿溶血病的检测，探讨Rh 血型抗原表型的分布和抗体与新生儿溶血病的关系，为临床早期诊断和治疗提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月～2021 年1 月在我院产科门诊进行产检无输血史的二孩孕妇500 例作为研究组，年龄在25～45 岁，平均年龄（33.0±3.6）岁，孕周28～40 周，妊娠次数2～4 次。另随机选取同期产检无输血史的首次妊娠孕妇500 例作为对照组，年龄在20～40 岁，平均年龄（25.0±3.6）岁，孕 周28～40 周。

1.2 试剂和仪器

IgM 抗-D 抗血清（上海润普生物技术有限公司）；IgM 抗-E、抗-C、抗-c、抗-e 抗血清、抗人球蛋白检测试剂、不规则抗体筛查细胞、2-Me（2-巯基乙醇）试剂（均由上海血液生物医药有限责任公司提供）；抗体特异性鉴定细胞（北京汉泰旭和生物科技有限公司）；微柱凝胶卡［美国达亚美（DiaMed）有限责任公司］；血清免疫学离心机KA-2200（日本久保田有限公司）；卡式离心机ID-Centrifuge 12 S Ⅲ和孵育器ID-Incubator 37 SI［美国达亚美（DiaMed）有限责任公司］。

1.3 实验方法

Rh 血型5 个抗原的分型采用试管法、不规则抗体的检测及特异性鉴定试验，新生儿溶血病三项试验均采用微柱凝胶法，Rh 血型抗体效价测定采用试管法，所有实验步骤严格按照标准操作规程进行操作［5］，并按照试剂盒说明书进行加样和记录实验结果。

1.4 统计学处理

相关数据通过SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计数资料表示为n（%），通过卡方检验或者Fisher's 精确检验比较组间数据的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二孩孕妇和初次妊娠孕妇Rh血型表型的分布

研究组500 例二孩孕妇中，共有12 种Rh 血型表 型，分别为：CCDee（152 例，30.4%），CcDEe（136 例，27.2%），CcDee（84 例，16.8%），ccDEE（30 例，6%），ccDee（31 例，6.2%），CCDEe（14 例，2.8%），ccDEe（9 例，1.8%），ccdee（18 例，3.6%），CCDEE（2 例，0.4%），CcdEe（12 例，2.4%），Ccdee（6 例，1.2%），CCdee（6 例，1.2%），其中RhD 阴性的二孩孕妇共42 例，比例为8.4%。对照组500 例初次妊娠孕妇，共有11 种Rh 血型表型，分别为：CCDee（144 例，28.8%），CcDEe（138 例，27.6%），CcDee（90 例，18%），ccDEE（42 例，8.4%），ccDee（28 例，5.6%），CCDEe（10 例，2%），ccDEe（8 例，1.6%），ccdee（19 例，3.8%），CCDEE（1 例，0.2%），CcdEe（11 例，2.2%），Ccdee（9 例，1.8%），其 中RhD 阴性的初次妊娠孕妇共39 例，比例为7.8%。见表1。

表1 二孩孕妇和初次妊娠孕妇Rh 血型表型的分布情况Tab 1 Distribution of Rh blood group of women with first pregnancy and second pregnancy.

2.2 二孩孕妇和初次妊娠孕妇不规则抗体检测阳性率

研究组500 例二孩孕妇不规则抗体检测阳性的共20 例，阳性率为4.0%；对照组500 例初次妊娠孕妇不规则抗体检测的阳性率为0，与二孩孕妇不规则抗体阳性率比较，差别有统计学意义（x2=20.40，P＜0.05）。

2.3 RhD 阴性的孕妇不规则抗体检测阳性率

研究组42 例RhD 阴性二孩孕妇中，有7 例不规则抗体检测阳性，阳性率为16.7%；对照组39 例RhD 阴性初次妊娠孕妇未发现不规则抗体检测阳性，阳性率为0%，RhD 阴性的二孩孕妇和初次妊娠孕妇的不规则抗体阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 二孩孕妇Rh 不规则抗体特异性分布

研究组500 例二孩孕妇中，共有20 例检出Rh血型不规则抗体，抗体的特异性分布为：抗-E 1.8%（9/500），抗-D 1.4%（7/500），抗-C 0.4%（2/500），抗-Ec 0.4%（2/500），未发现抗-c 抗体。见表2。

表2 二孩孕妇Rh 血型不规则抗体特异性分布Tab 2 Distribution of the specificity of Rh blood group irregular antibodies in pregnant women with a second pregnancy

2.5 二孩孕妇不规则抗体特异性与其分娩的新生儿发生溶血病的关系

研究组20 例二孩孕妇不规则抗体筛查阳性，其中有10 例分娩的新生儿发生Rh-HDN，其中IgG 抗-D 3 例，IgG 抗-E 6 例，IgG 抗-C 1 例。产妇Rh 血型、孕产史、新生儿Rh 血型、抗体特异性及效价，新生儿溶血病的血清学检测结果见表3。

表3 产妇及新生儿Rh 血型、孕产史、IgG 抗体特异性，抗体效价及新生儿溶血试验结果Tab 3 Rh blood group，pregnancy history，specificity of IgG antibody，antibody titer and outcome of hemolysis test of new born

2.6 10 例新生儿溶血病患儿的治疗情况

跟踪10 例发生Rh-HDN 的患儿，均出现不同程度的贫血、黄疸等症状，其中5 例早产儿，5 例足月儿，根据患儿的血红蛋白值和黄疸指数，接受相应的治疗方案，如光疗、输血、换血、注射丙种球蛋白等，最后10 例患儿预后良好，顺利出院。见表4。

表4 10例发生Rh-HDN 患儿的血红蛋白、黄疸指数及治疗情况Tab 4 Hemoglobin，jaundice index，and therapies of 10 cases of hemolytic disease of the newborn

3 讨论

人类红细胞血型系统有30 多种，抗原数量有300 多个，在我国，临床上仅是将ABO 和RhD 血型抗原作为常规的检测，但是随着血型血清学检测技术的发展，临床上发现其它免疫原性较强的血型抗原，如Rh 血型系统的D、E、C、c、e 抗原也是常见的免疫原性较强的抗原，因输血或者妊娠免疫刺激后可产生相应的免疫性抗体。根据文献报道［4，6］，Rh血型系统的抗-E、抗-C、抗-Ec 等IgG 类抗体可与相应的抗原结合发生免疫反应，临床上出现免疫性溶血反应和新生儿溶血病的临床症状，且Rh-HDN 的严重程度与同种抗体的效价有很大关系［7，8］。Rh-HDN 是孕妇在输血或者妊娠过程中受到自身缺乏的Rh 血型抗原的免疫刺激后产生相应的Rh 免疫性抗体，这些IgG 类抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的红细胞结合引起胎儿或者新生儿的红细胞破坏，从而出现溶血的症状。因此，在临床工作中，关注孕妇的妊娠史（包括流产史）、输血史，在产检过程中对孕妇进行Rh 血型5 个抗原的检测及不规则抗体的筛查，并动态监测孕妇体内Rh 血型抗体的效价非常有必要。

本研究对二孩孕妇和初次妊娠孕妇的Rh 血型5 个抗原检测，发现研究组500 例二孩孕妇中共有12 种Rh 表型，RhD 阴性共42 例；对照组500 例初次妊 娠 孕 妇 中 共 有11 种Rh 表 型，RhD 阴 性 共39 例，两组孕妇的Rh 抗原表型的分布差异不大。二孩孕妇和初次妊娠孕妇的不规则抗体检测阳性率分别为4.0%和0%，两组数据的差异有统计学意义（P＜0.05），该结果与祝丽丽等［9］报道的结果相似，表明孕妇随着妊娠免疫刺激次数的增加，不规则抗体产生的概率和风险也会增加。42 例RhD 阴性的二孩孕妇中，有7 例不规则抗体检测阳性，阳性率为16.7%（2/12），39 例RhD 阴性的初次妊娠孕妇中未检出不规则抗体，两组数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），提示RhD 阴性的多次妊娠孕妇有一定比例产生抗-D 抗体，与卢春柳等［10］报道多次妊娠刺激可以增加抗-D 抗体产生的风险的观点相似。不规则抗体阳性的二孩孕妇分娩的新生儿共有10 例发生Rh 新生儿溶血病，发病概率为2%（10/500），而初次妊娠孕妇分娩的新生儿未发现有Rh-HDN，提示有多次妊娠刺激是孕妇产生Rh 血型同种抗体的主要风险因素，Rh 血型抗体与Rh-HDN 的发生有较大关系。临床应该给予重视并对有妊娠史的孕妇进行Rh 血型抗原分型和不规则抗体检测。本研究跟踪20 例不规则抗体阳性的二孩孕妇，其中有10 例产妇的新生儿出现新生儿溶血病症状，新生儿溶血病检测的结果显示Rh-HDN，且患儿红细胞上致敏的抗体跟母体的抗体相同，这10 例产妇孕期的Rh 抗体效价均大于32；而另外10 例二孩孕妇孕期的Rh 同种抗体的效价均小于32，分娩的新生儿均未发生HDN，提示新生儿是否发生溶血病与孕妇的孕产史、抗体的数量、效价、胎儿致敏的情况及代偿能力有很大关系，国内的文献［11，12］报道也说明Rh 血型抗体的效价与Rh-HDN 发生的严重程度密切相关，提示临床应重视孕妇孕期不规则抗体的检测和抗体性质的鉴定，并对Rh 血型抗体效价进行测定，为临床Rh-HDN 的诊治提供实验室依据。本研究追踪的10 例Rh-HDN，抗-E 抗体6 例（60%），抗-D 抗 体3 例（30%），抗-C 抗 体1 例（10%），发现抗-E 抗体引起的新生儿溶血病比抗-D抗体多，可能的原因是我国汉族人群中E 抗原阴性频率远高于D 抗原阴性频率，且E 抗原的免疫原性在Rh 血型系统中仅次于D 抗原，与国内的文献［2，9，13］报道的结果相似，这些结果提醒临床不能只常规检测D 抗原，应该对Rh 血型系统的D、E、C、c、e 5 个抗原给予同样的重视，均需要进行常规检测，尤其是对于有多次妊娠史和流产史的孕妇，这些抗原的刺激容易产生相应的免疫性抗体而引起溶血性反应，因此，孕妇在产检过程中进行Rh 血型5 个抗原和不规则抗体的检测，对产前诊断及新生儿溶血病的防治具有重要的意义。

综上所述，二孩孕妇Rh 血型抗原表型分布与Rh 血型抗体的产生密切相关，且Rh 血型不规则抗体阳性的孕妇其分娩的新生儿发生Rh-HDN 的概率比较高，引起Rh-HDN 的抗体可以是单一抗体或者是联合抗体，如抗-D、抗-E、抗-C、或者抗-Ec 抗体，且抗体效价的高低与新生儿溶血病的严重程度有一定的关系。因此，临床医生应充分认识到随着妊娠次数的增加，孕妇产生不规则抗体的风险也会随之增加，需重视妊娠期二孩孕产妇Rh 血型5 个抗原和不规则抗体的检测，尽早发现Rh 血型不规则抗体并监测抗体的效价，必要时可进行宫内干预，对新生儿溶血病进行早期预防和治疗，提高新生儿出生质量。

作者贡献度说明：

符小玲负责文章的构思和设计，撰写论文，进行结果的分析与解释；赵兴丹、翁艾罕负责实验操作，对实验的可行性分析；李素皎、王雪玉负责数据收集与整理；杨凯年负责统计学处理，论文的修订。