全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床分析

祝建华

如东县人民医院胸外科，江苏如东 226400

肺癌是临床常见恶性肿瘤性疾病之一，危及患者的健康及生命安全。据统计，2018年全球新增肺癌患者数量超过800万，其中我国肺癌患病率高达50/10万，尤其以男性患者居多，且近几年随着饮食习惯、生活习惯的转变，患病率呈逐年上升趋势[1]。每年我国有超过60万人因肺癌疾病死亡，由于其肺癌症状较为隐匿，多数患者发现时疾病已发展至中晚期，延误最佳治疗时机[2]。目前临床治疗肺癌多采取手术方式，以往多采取开胸手术切除病灶，尽管疗效较高，但对患者造成较严重伤害，术后易出现多种并发症。胸腔镜技术的应用提高了肺癌手术的疗效及安全性，其优势在于切口小、出血少，术后患者恢复快、并发症少。方便选取2018年5月—2021年5月于该院接受手术治疗的肺癌患者84例对比全胸腔镜肺叶切除术与开胸手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接受手术治疗的肺癌患者84例，根据数法进行分组，对照组42例，男12例，女30例；年龄35～84岁，平均（51.56±1.44）岁；其中9例病灶位于右肺上叶，7例病灶位于右肺中叶，5例病灶位于右肺下叶，11例病灶位于左肺上叶，10例病灶位于左肺下叶；TNM分期结果：Ⅰ期26例，Ⅱ期16例。观察组42例，男13例，女29例；年龄36～85岁，平均（51.58±1.45）岁；其中10例病灶位于右肺上叶，6例病灶位于右肺中叶，6例病灶位于右肺下叶，10例病灶位于左肺上叶，10例病灶位于左肺下叶；TNM分期结果：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例。对比两组患者基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均经过病理诊断确诊为肺癌；②均知晓该次研究内容，同意配合治疗研究。排除标准：①手术禁忌者；②合并其他肿瘤疾病者；③抵触配合研究者。研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 为对照组患者采用常规开胸手术的治疗方式，术前先取平卧仰卧位，并实施全身麻醉处理，待麻醉生效后帮助患者更换为健侧卧位。采用小切口入路的方式，在第5和第6肋骨间作腋下切口，长度控制在10～20 cm，具体根据视野状态进行选择。逐层切开，肋骨暴露后使用骨锯将第六肋骨切断，以肉眼直视的状态下观察患侧肺叶和健侧肺叶状态，并对周围组织进行检查，如发现具有粘连的情况应给予松解。整个切除患侧肺叶，将其完整取出后对周围淋巴结进行常规清扫。手术结束后内固定离断的第6肋骨，缝合切口后给予常规抗感染治疗。

1.2.2 观察组 为观察组患者采用全胸腔镜下肺叶切除手术，在手术开始前帮助患者取平卧仰卧位，实施双腔支气管插管式吸入麻醉，并保持健侧肺部通气。待麻醉生效后在患者两侧肩胛骨下放置软垫，并调整手术台至折刀位，使患者在平卧状态下也能保证肋骨间隙拉伸的最大化，为全胸腔镜置入提供良好的基础条件。在患者第7～8肋骨间作观察孔，长度控制在1 cm左右，并由此置入胸腔镜；在第4肋骨至腋窝前线的位置作主操作孔，长度控制在4 cm；在肩胛下角和第8肋骨间，或第9肋骨和腋窝后线相接近的位置作辅助操作孔，长度控制在1.5 cm。经由胸腔镜下对患者胸腔情况进行观察，确认肺叶局部血管情况，并对支气管给予预处理，将检测肺叶放置在适当位置并给予保护。使用配套的器械将肺叶完整切除，待其排气回缩至最小状态后将肿瘤病灶完整放入标本袋内，并经由主操作孔取出，其余组织切碎后取出。肺叶切除后给予周围组织淋巴结清扫，包括纵膈和肺门。

1.3 观察指标

记录两组患者临床手术指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流时间、术后卧床时间、住院时间。观察两组患者治疗效果，划分显效（症状彻底消失，CT检查肺部无结节）、有效（症状明显好转，CT检查肺部主要结节切除），无效（CT检查发现结节仍存在）3种情况，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。利用VAS量表分别评估两组患者术后1、3 d疼痛变化，以0～10分计，0分为无痛，随着疼痛感的增加，得分升高，10分为剧烈疼痛。统计两组患者术后并发症总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料经检验符合正态分布，以（±s）来表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床手术指标对比

观察组患者切口长度低于对照组，术中出血量少于对照组，同时手术时长、术后引流、术后卧床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床手术指标对比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

表1 两组患者临床手术指标对比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

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2.2 两组患者治疗效果对比

两组患者均得到有效治疗，总有效率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果对比[n(%)]Table 2 Comparison of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者治疗后疼痛评分对比

术后1、3 d观察组患者疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后疼痛评分对比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

表3 两组患者治疗后疼痛评分对比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

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2.4 两组患者并发症发生率对比

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

胸腔镜下的肺叶切除手术早在1992年时就已经被应用于临床治疗当中，全球首例患者为右侧肺腺癌，手术进展顺利且术后无复发的情况，这也使得该项技术在肺癌和肺部相关恶性肿瘤类疾病治疗中得到了快速推广[3-4]。和传统的开胸式肺叶切除手术相比，胸腔镜下手术的切口数量有1～3个，但整体长度短于开胸术式的切口，因此在手术过程中产生的出血量明显更低，术后疼痛感也相对较低，更有利于患者术后镇痛干预，也从侧面控制了术后感染类并发症的概率。加之胸腔镜镜头分辨率的逐年提升，配合电视屏幕将镜头内影像放大，使得操作时视野良好，并不会对主刀医生的操作构成影响。患者术后恢复速度更快，减少了更多的医疗成本，也使得适用人群进一步扩大[5-6]。

在实际开展全胸腔镜肺叶切除手术前，需对患者患侧肺叶状态进行评估，根据肺裂发育的实际状态，再加上主刀医生的习惯，对手术切口的数量给予准确的设计。该术式可分为单孔操作和双孔操作两类，部分特殊情况下甚至可以使用三孔操作方式，以确保病灶切割的准确性，但临床最常用的术式为双孔操作方式，加上观察孔即为三孔胸腔镜手术[7-8]。此时还需结合患者肺裂发育情况设计手术流程，如患者肺裂的发育状态相对较好，则可应用常规流程即可，此时腔镜下的解剖难度相对较低，加之此类患者的肺门变异情况也更容易被发现。如患者肺裂发育不全，则需采取单向式肺叶切除流程，经由肺叶的根部对肺门结构进行解剖，以此避免经由肺裂解剖时需先对肺部动脉进行保护的步骤，降低手术的整体难度，使手术整体预后疗效得到提升。实际进行操作时，在离断肺部静脉前必须对患侧肺叶静脉走向进行检查，确定上下叶间的肺静脉是否属于同一主干血管，且是否存在变异的情况，可确保在切除肺叶后更好地保护肺叶静脉，在术后缩短肺部血液循环重建的时间[9-10]。同时在游离支气管和动脉前，必须对支气管分叉周围的淋巴结给予预先切除，这样做的目的在于提升上、下肺叶的解剖结构清晰度。且需同步开展肺部膨胀检查，以避免切割时损伤支气管主干。手术时的解剖方向应由前至后或由下至上，需保证结构处理时保持在组织最浅的部位，无需一味根据实际结构而定。如先结扎和离断静脉时，可能会出现肺部充血的情况，如此时患者麻醉效果相对较差，再伴有单侧肺叶膨胀后容易造成组织僵硬，此时在牵拉血管时更容易出现破裂的情况，而内出血会严重影响手术视野，因此必须有效保证整体麻醉效果[11-12]。

另外需要注意的是，手术过程中对于患侧肺叶血管的处理是操作的关键，如产生大量出血的情况，则必然需要转为开胸式手术进行治疗。根据肺部解剖结构可知淋巴结是支气管、血管分叉的重要标志物，如肺动脉周围存在已经肿大的淋巴结，则必须先将淋巴结切除，再充分暴露动脉分叉后方可进一步实施游离处理。将血管鞘膜充分打开，可更有利于延长血管的游离长度，并避免缝合切割器的操作受到阻碍，如此时角度应力不足，则可采取更换操作切口操作的方式，或可通过牵拉患侧肺叶的方式进行调节，切记不可直接对血管进行牵拉，以免造成破裂的情况[13-16]。另外如术中出现内出血的情况，则可使用吸引器配合卵圆钳等工具进行清理，寻找准确的出血部位，在上游利用血管夹进行夹闭，如破裂血管为主动脉或分支主干，则止血难度相对较高，必须立即转为开胸式手术[17-19]。

该次研究结果所示，观察组全胸腔镜肺叶切除术治疗后，并发症总发生率4.76%低于对照组23.81%（P＜0.05），该结果与罗怀悦[20]发表文章结果胸腔镜组患者术后并发症发生率11.43%低于开胸组患者31.43%（P＜0.05）相一致。该次研究存在一些有待改进之处，如患者选取数量较少，未对患者进行跟踪随访等，后续研究将增加患者数量，同时对患者进行跟踪随访，探讨手术治疗对患者的远期疗效。

综上所述，肺癌患者通过全胸腔镜肺叶切除手术治疗具有确切疗效，相比于常规开胸手术，其具有切口小、出血量少、患者术后恢复快，并发症少等优势，同时还缩短了年轻医生的学习曲线，提倡运用推广。