风险护理模式对老年肿瘤患者植入式静脉输液港相关并发症的影响

王英，朱燕燕，张文慧，江玉

(上海交通大学附属第六人民医院急诊科，上海 201306)

恶性肿瘤发病率与年龄呈正相关，我国老年人群具有较大的肿瘤负担[1-2]。静脉化疗是临床肿瘤治疗的重要手段之一，常用于预防术后肿瘤复发和转移、控制已转移的肿瘤发展[3]。但化疗周期长，加之药物刺激性较强，患者需承受反复静脉穿刺、药物刺激损伤血管的痛苦。植入式静脉输液港(implantable venous access port，IVAP)为完全植入式血管通道系统，具有安全、便携、留置时间长等优点，十分适用于需长期静脉输液的患者[4]。但IVAP需长期在体内留置，日常护理存在一定难度，潜在并发症风险较多[5]。因此，如何降低IVAP留置期间并发症发生率，延长IVAP使用时间，保障治疗的顺利进行显得尤为重要。风险护理模式是指提前评估和识别患者可能发生的各种风险的危险因素，并针对该因素采取相应措施，以期减少不良事件的发生[6]。本研究拟探讨风险护理模式对老年肿瘤患者植入式静脉输液港相关并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月上海交通大学附属第六人民医院收治的126例老年肿瘤患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为恶性肿瘤，且植入静脉输液港，并于上海交通大学附属第六人民医院进行静脉化疗及静脉港维护；(2)年龄≥60岁；(3)预估生存期>3个月；(4)静脉港留置时间>30 d；(5)患者及其家属知情同意参与研究，且配合度高。排除标准：(1)合并精神疾病或智力障碍者；(2)植入前即存在严重内科疾病、血液疾病、急慢性感染者。将入组患者按护理方式不同分为对照组和观察组，每组各63例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

对照组予以常规护理干预，包括临床基础护理、健康教育(植入前宣教、植入后注意事项讲解、IVAP相关不良反应、发放IVAP知识手册等)、运动指导、嘱患者每28 d回院接受导管维护等。观察组在对照组的基础上实施基于风险护理模式的护理干预，具体为：(1)组建风险护理模式干预小组。由急诊护士长任组长，5名护士为组员，查阅相关资料，明确IVAP相关风险，建立相应操作规范和护理流程。(2)同质化培训。集中组织学习操作规范条目，强化操作技能，树立风险意识，组员通过同质化培训与考核后方可参与研究，对常见并发症进行重点预防。(3)具体实施：①由责任护士与患者建立联系卡，卡上标明责任护士联系电话和工作微信，以便患者可及时咨询、解决疑问；建立IVAP规范化管理随访表，由责任护士及时上传详细护理记录、随访记录，明确患者是否存在IVAP相关并发症表现；②建立二级护理查房制度，由护士长每天对在院患者进行查房，根据患者情况指出责任护士护理问题、提出具体建议或指示。

IVAP并发症风险护理具体内容：(1)导管堵塞。规范封管操作流程，避免出现导管内血液反流；禁止在置管侧测血压，避免因加压导致血液滞留管腔；日常规范性冲管，注意药物配伍禁忌，在输注高粘滞液体后每6 h冲管1次；选择无损伤针穿刺，选择过滤输液器输液；嘱患者在日常活动时避免压迫穿刺血管，避免剧烈咳嗽，减少导管发生扭曲、折叠。(2)IVAP相关血栓。嘱患者加强置管侧肢体的活动，加速血液循环；对应用止血药的患者加强监测，观察是否有血栓形成的早期表现；对存在长期卧床、高凝状态等血栓高危风险的患者，遵医嘱进行常规低分子肝素抗凝治疗；密切观察置管侧上肢是否有酸痛、肿胀、及皮肤颜色、温度变化，及时向主治医师报告，配合诊疗；行斜行穿刺法，动作轻柔，尽可能一次穿刺成功，避免损伤血管。(3)IVAP相关感染。严格执行手卫生，遵循无菌操作规范；定期更换敷料，进行导管维护；加强健康教育，提高患者对维护输液港局部卫生重要性的意识，讲解自我预防感染、自我观察的方法；密切观察出口处及囊袋部位皮肤组织表现，对出现高热等疑似血流感染的患者及时上报，遵医嘱进行相关治疗。(4)液体渗漏。选择无损伤针进行穿刺；根据药物性质、皮下组织厚度选择合适规格的针头，穿刺后进行有效固定；密切监测患者情况，重视患者主诉；嘱患者在输液期间尽可能减少活动，积极配合；在注射座局部出现肿胀、疼痛、灼烧感等疑似漏液表现时，立即停止输液，检查静脉通路有无回血，明确漏液后，遵医嘱局部注射解毒药物，涂抹类固醇软膏缓解炎症。(5)导管断裂。加强患者院外健康指导，嘱患者避免置管侧过度用力，避免外力撞击；植入术中避免导管的机械性损伤；在使用及维护是避免因不当的快速输注增加导管内压力。两组均干预3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 IVAP并发症 观察并记录两组干预期间IVAP并发症发生情况，包括导管相关感染、血栓、导管阻塞、导管破裂、药液外渗等。

1.3.2 生命质量 于干预3个月后使用癌症患者生命质量测定量表(functional assessment of cancer therapy generic scale，FACT-G)[7]评估两组生命质量。FACT-G共27条目，分为生理状况(7条)、社会/家庭状况(7条)、情感状况(6条)、功能状况(7条)共4个维度，每条目0～4分，以每个维度条目得分之和为维度评分，评分越高提示患者生命质量越高。

1.3.3 护理满意度 于干预3个月后使用自制的护理满意度调查表评估两组护理满意度。护理满意度调查表共10条目，每条目0～10分，以总评分≥85分为非常满意，70～84分为满意，<70分为不满意。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 IVAP并发症发生情况

两组干预期间均无死亡、失访情况发生。观察组IVAP并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组IVAP并发症发生率比较[n(%)]

2.2 生命质量

干预后，观察组FACT-G中生理状况、情感状况、功能状况评分均高于对照组(P<0.05)；而两组社会/家庭状况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组干预后FACT-G评分比较

2.3 护理满意度

观察组护理满意度优于对照组，差异有统计学意义(Z=10.033，P<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

IVAP由体内导管、输液座两部分组成，并由导管锁将二者相连，可为需长期进行输液治疗的患者建立可靠、安全的血管通路，保障顺利用药。由于IVAP装置均埋置于体内，对患者形象及正常生活的影响较小，患者接受度、满意度较高，逐渐成为肿瘤化疗患者的首选静脉通路[8]。但IVAP作为异物长期存在于体内，仍存在不少并发症问题，例如导管堵塞、局部感染、药液外渗等，不仅会增加患者的生理、经济负担，还会影响救治效果[9]。对可能发生的IVAP相关并发症进行有效的预防干预，是降低并发症发生风险的关键。老年肿瘤患者由于体质较弱，合并症较多，对药物耐受性较差，加之认知水平较低，作为肿瘤患者中的特殊群体，对IVAP使用中的护理要求较中青年患者更高[10]。风险护理模式是指提前判断可能出现的护理风险并实施相应的预见性干预，从而降低风险的新型护理模式[11]。既往研究[12]发现，风险护理可有效预防胃肠癌患者术后下肢深静脉血栓的发生，提高其生活质量。

本研究通过组建风险护理干预小组，提前明确导管相关感染、血栓、导管阻塞、导管破裂、药液外渗是IVAP患者的常见并发症，针对各种并发症制定相应的预防和干预策略，并集中组织学习操作规范条目，强化操作技能，树立风险意识，从而有效降低各种并发症的发生。例如，导管内血栓是导管堵塞的常见原因，本研究对观察组患者采取规范封管和冲管操作流程、禁止在置管侧测血压等干预措施可以尽可能避免血液反流入导管形成血凝块，优化药液输注顺序、及时冲管等可有效避免药物凝结造成的堵管情况；加强患者的院外随访，告知患者如何保护输液座、避免植入侧大幅度大频率运动等可降低因牵拉力过大造成导管断裂的风险。郑红军[13]研究显示，风险护理管理可降低外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)相关并发症的发生率。本研究发现，观察组IVAP并发症总发生率低于对照组，表明基于风险护理模式的护理干预可有效降低老年肿瘤患者IVAP相关并发症的发生风险。

老年癌症患者的生活质量受躯体问题、心理问题、社会问题的影响[14]。本研究对观察组实施的基于风险护理模式的干预，可有效减少患者IVAP相关并发症的发生，避免因感染、药物渗漏等并发症导致的疼痛、血管损伤、局部溃疡或组织坏死等，减轻了患者的生理负担和因治疗并发症而产生的经济负担；二级护理查房制度也可及时由护士长指出具体护理问题、并提出具体建议或指示，规避因责任护士疏漏而产生的护理风险；另外，观察组患者均由固定的责任护士负责，并且建立护患联系卡，患者可随时向护士寻求帮助、解决问题、缓解焦虑。本研究结果显示，观察组FACT-G中生理状况、情感状况、功能状况评分均高于对照组，表明风险护理模式可提高老年癌症患者的生活质量，与龙小莲等[15]研究结果相一致。本研究还显示，观察组护理满意度优于对照组，这可能得益于基于风险护理模式的护理干预可有效减少患者IVAP相关并发症的发生，改善了患者的生活质量，同时，由专人负责护理、疑问解答也使患者感受到被尊重和重视。

综上所述，在老年肿瘤患者护理干预中实施风险护理模式，可减少患者IVAP的并发症的发生，从而提高患者的生命质量，提高护理满意度。