超声引导下改良Bunnell法经皮缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂的疗效

何家雄，吴家盛，朱俊德，何影浩，曾焰辉，李灿辉，何秀珍，吴征杰

(广州中医药大学附属佛山市中医院，1.创伤骨科；2.门诊骨科；3.超声诊疗科，广东 佛山 528000)

急性闭合性跟腱断裂是一种常见的严重肌腱损伤，目前临床尚无最佳治疗方法[1]，保守治疗存在跟腱再断裂、提踵及步态恢复差、发生下肢深静脉血栓等风险[2-3]；切开缝合能较完全修复断裂的跟腱，但术后切口并发症发生率较高[4-5]；有限切开、经皮缝合能降低切口相关并发症，但腓肠神经损伤、再次断裂的发生率也高于切开缝合[6-7]。Bunnell法是抽出式肌腱缝合法[8]，用钢线在肌腱近侧断端行两道与腱纤维垂直方向的缝合，再沿与腱纤维平行方向引出断端、从远侧断端平行方向穿入2 cm后再穿出肌腱表面，于原位穿出皮肤，钮扣固定缝合。Bunnell法不将异物留于肌腱内，不影响机体组织的正常愈合，但因其操作路径较长，可能会造成术后的广泛粘连。本研究拟运用超声引导改良Bunnell法，并应用于急性闭合性跟腱断裂的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年12月佛山市中医院收治的90例急性闭合性跟腱断裂患者作为研究对象。纳入标准：初诊；成人患者；符合急性跟腱断裂诊断标准[9]；Myerson分型Ⅰ-Ⅱ型[10]；受伤时间≤2周；无手术禁忌症。排除标准：跟腱止点撕脱型断裂。将患者按接受手术方式不同分为A组、B组、C组，每组各30例。A组采用超声引导下改良Bunnell法经皮缝合；B组采用Bunnell法经皮缝合；C组采用切开缝合进行治疗。本研究经院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。三组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者间一般资料

1.2 方法

术前，三组患者均根据超声及MR定位，在皮肤上标记跟腱断端及腓肠神经的投影位置。蛛网膜下腔阻滞麻醉，取俯卧位。术后，三组患者术后跖屈30°位短腿石膏固定两周，然后改用跖屈位跟腱支具继续固定，逐步行踝关节屈伸功能锻炼，6周后在支具保护下部分负重并逐步过渡到完全负重练习，6个月后无活动限制。所有患者均得到随访，随访时间12～17个月，平均(12.5±2.4)个月。A组(超声引导下改良Bunnell法经皮缝合)：术中使用深圳WISON Labat SP彩色超声诊断仪，10 MHz探头。床边超声先行跟腱断端及腓肠神经定位，以跟腱断裂点为中心，分别在跟腱断端近端、远端、跟腱断裂处沿肌腱的内、外侧边缘各做3个长约0.5 cm的纵行切口，在术中超声监测下，避开腓肠神经，用直径1.5 mm的带孔克氏针分别在远、近端穿刺，通过两侧小切口经皮交叉引入5号MB66 ETHIBOND缝线，并分别在断端中点两侧小切口穿出，同时拉紧两侧远近端缝线，超声实时监测断端合拢情况，见远近两端间隙消失后，同时打结。再于跟腱断裂点远、近端2 cm处分别作两长约0.5 cm的纵切口，用0号W9261PDS ⅡETHICON可吸收缝线通过小切口作经皮“8”字缝合加固断端，超声即时检查断裂处对合良好，检查Thompson 试验(-)后，缝合皮肤伤口，以踝关节跖屈30°位小腿石膏托固定。术中注意将穿刺孔周围组织分离，避免缝合深筋膜及牵拉损伤腓肠神经。B组(Bunnell法经皮缝合)：分别在跟腱远、近断端两侧各做3个纵行0.5 cm的切口，用5号MB66 ETHIBOND缝线通过两侧小切口对断端行 “8”字缝合。穿刺及缝合前注意将穿刺孔周围组织分离，避免损伤腓肠神经。检查Thompson 试验(-)，缝合皮肤伤口，以踝关节跖屈30°位小腿石膏托固定。C组(切开缝合)：在跟腱内侧作一长约8～10 cm的纵行切口。暴露断裂的跟腱，5号MB66 ETHIBOND缝线作Krackow法缝合，用0号VCP358 ETHICON可吸收缝线加固缝合腱周组织、检查牢靠后，缝合皮下组织及皮肤。以踝关节跖屈30°位短腿石膏托固定。见图1。

1.3 疗效评定指标

(1)手术时间、出血量、住院时间、术后两周疼痛程度 [视觉模拟评分(VAS评分)]、术前与术后8周跟腱断端间隙(B超)、术前与术后8周的创伤指标[白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CPR)、降钙素原(PCT)]。(2)术后8周内手术相关并发症发生率。(3)恢复工作及运动的时间。(4)末次随访踝关节功能。采用跟腱完全断裂评分标准(Achilles tendon total rupture score，ATRS)及Thermann跟腱损伤评分标准进行评价[11-12]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者手术相关指标比较

A、B组的手术时间、术中出血量、住院时间、VAS评分均低于C组(均P<0.05)。术前，三组的WBC、CRP、PCT、B超跟腱间隙组间差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，A、B组的WBC、CRP、PCT水平低于C组(均P<0.05)，A、C组的跟腱间隙小于B组(均P<0.05)。见表2及表3。

表2 三组手术相关指标

表3 三组手术相关指标

2.2 三组术后并发症比较

A组：无并发症发生。B组：切口表浅感染1例，经换药治疗后，伤口愈合；出现腓肠神经损伤3例，予营养神经治疗12周后症状消失，术后3周及7周各出现跟腱再断裂1例，予切开Krackow法缝合治疗后愈合，并发症发生率为20%(6/30)。C组：切口表浅感染1例，切口皮缘坏死2例，经换药治疗后，伤口愈合，并发症发生率为10%(3/30)。三组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.796，P=0.037)。

2.3 三组预后指标比较

治疗后，B组恢复工作及运动时间长于A、C组，差异有统计学意义(均P<0.05)。Thermann评分及ATRS评分三组相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组预后相关指标

3 讨论

目前切开缝合仍是急性闭合性跟腱断裂主要外科治疗方法[13]。但由于跟腱解剖和血供的特殊性，术后并发症较多见。为降低手术相关的并发症，Ma等[8]提出了经皮缝合法，但因术中无法直视全部术野，无法确保断端吻合质量和腓肠神经在跟腱区域的行径，术者很难通过触摸体表标志物将其定位，易致神经损伤[14]，且修复强度不足、再断裂也是经皮缝合术常见的合并症[15-16]。近年来，有限切开缝合、内镜下及超声辅助下经皮修复等方法应运而生[6，17-19]。但有限切开缝合法发生术后并发症及腓肠神经损伤的可能性不低[13]；内镜下经皮缝合法存在硬件要求高、操作复杂、学习曲线长等缺点[20]；而超声辅助法操作简便，易于掌握。

本研究中，A组术后无并发症，且A、B组术中出血量少、手术及住院时间短、术后疼痛轻，术后炎症指标均低于C组。术后复查B超，B组吻合后断端间隙较另外两组大，推测断端处无紧密接触及术后3个月内过早负重可能是其主要原因。B组术后出现并发症，可能与术中腓肠神经位置无法准确定位、打结时缝线牵拉、线结离体表过近等有关。C组中部分患者出现伤口浅表感染、皮缘坏死，可能是由于跟腱吻合张力恢复后，软组织合页张力过大及皮下脂肪液化。B组恢复工作及运动的时间长于A、C组，可能是因为断端间遗留间隙致修复时间长。

综上所述，超声引导下改良Bunnell法经皮缝合、Bunnell法经皮缝合、切开缝合三种方法均能有效治疗急性闭合性跟腱断裂，其中超声引导下改良Bunnell法经皮缝合在保征断端吻合质量的同时，避免了切口并发症发生及腓肠神经损伤，康复时间短，费用低，是治疗急性闭合性跟腱断裂较理想的方法。