不同糖皮质激素对CRSwNP鼻内窥镜手术患者鼻粘膜功能、鼻粘膜重塑及术后出血的影响

伏飞达，杨明，王旭，朱晓燕，郭清华，刘玉，贾菊花

(1.南京市中西医结合医院耳鼻喉科，江苏 南京 210014；2.江苏省人民医院药学部，江苏 南京 210036)

慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，CRS)指病程在12周以上的发生于鼻窦与鼻腔粘膜的慢性炎症和组织重构，是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，根据是否伴有鼻息肉可分为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyp，CRSwNP)和慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)两种类型[1]。目前认为，手术是恢复CRSwNP患者鼻腔组织结构、改善通气引流等的主要治疗方法。随着医疗技术的发展和鼻内镜的广泛应用，鼻内窥镜已成为CRSwNP的首选术式[2]。尽管鼻内窥镜具有视野清晰、治愈率高等优点，但临床实践发现部分患者术后鼻粘膜发应炎症，引起出血及水肿，造成术后鼻息肉复发[3]。在鼻内窥镜手术基础上联合应用糖皮质激素是抑制炎性反应、提高临床疗效的有效手段，布地奈德和糠酸莫米松均是常用的糖皮质激素，经鼻腔内部给药后能高效抗炎[4]，但两种药物对CRSwNP鼻内窥镜手术患者的作用鲜有比较。本研究旨在探讨布地奈德和糠酸莫米松对CRSwNP鼻内窥镜手术患者鼻粘膜功能、鼻粘膜重塑及术后出血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月南京市中西医结合医院接受鼻内窥镜治疗的80例CRSwNP患者作为研究对象，按照术后治疗方法不同分为A组和B组，每组各40例。本研究已获院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)满足中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组制定的CRSwNP诊断标准[5]，且有明确的影像学检查结果；(2)满足鼻内窥镜治疗指征[6]；(3)首次发病。排除标准：(1)入组前两个月内有激素类药物使用史者；(2)合并恶性肿瘤疾病者；(3)合并其它严重急慢性感染疾病者；(4)伴有原发性纤毛运动障碍、鼻窦囊性纤维化和(或)上额窦后鼻孔息肉者；(5)合并免疫性疾病者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

患者取仰卧位，头抬高30°。鼻窦内镜下用1%丁卡因棉片(含有0.1%肾上腺素)置入鼻腔3次，3 min/次，并在蝶腭孔、钩突、息肉组织和鼻丘内注射1%利多卡因(含有0.1%肾上腺素)进行麻醉。根据患者情况合理开放窦腔，用沟突刀弧形切开沟突，摘除中鼻道息肉。随后咬开筛泡，清理前后组筛窦，经鼻丘气房和前筛暴露额窦。扩大上额窦前后囟，对于蝶窦阻塞者将开口开放并清除阻塞物，术闭前以膨胀海绵进行止血。A组术后给予糠酸莫米松鼻喷雾剂，B组给予布地奈德鼻喷雾剂，用法为轮流向双侧鼻孔内喷相应药剂，每个鼻孔喷一次， 2次/d，持续8周。同时两组患者术后均给予生理盐水冲洗鼻腔，定期复查清理术腔。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：术后3个月采用CRSwNP诊断和治疗指南[5]评估。临床症状完全消失，窦口开放良好且窦腔粘膜无水肿、无分泌物，粘膜上皮化良好为显效；临床症状明显改善，窦口轻微开放、窦腔粘膜水肿好转，有少量脓性分泌物为有效；临床症状未见改善甚至有所加重，窦口狭窄且粘膜充血水肿、组织增生，存在脓性或粘性分泌物为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)鼻黏膜功能：分别于术前1 d及术后8周检测，检测方法[7]：患者处于头直坐位，在鼻窦内窥镜下清理鼻腔分泌物，将0.5～1 mm的糖精颗粒放置在鼻夹内侧粘膜表面，嘱患者以2次/min的速度吞咽，记录放置糖精时至产生甜味的时间，将棉签置入鼻咽喉壁检测糖精放置位置至咽喉壁的距离，统计两组鼻粘液清除速度、糖精清除时间和鼻粘液纤毛清除率。(3)鼻粘膜重塑情况：分别于术前1 d和术后8周采用免疫组织化学法检测，指标包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、粒细胞-巨噬细胞集落剌激因子(granulocyte macrophage colony-shock shock factor，GM-CFS)及转化生长因子-β1(transforming Growth Factor-β1，TGF-β1)。VEGF、GM-CFS、TGF-β1试剂盒分别购自北京义翘神州科技股份有限公司(Sino Biological Inc.)、江西艾博因生物科技有限公司和上海酶研生物科技有限公司。切片后烤片60 ℃1 h，脱蜡及复水后，采用枸橼酸盐微波修复法(0.01M PBS，PH7.2，15 min)进行抗原修复。在每张切片上滴加一滴(50 μL)3%过氧化氢阻断液，室温孵育10～15 min，以阻断内源性过氧化物酶；PBS洗涤3次，5 min/次。封闭，5%BSA室温20 min，甩去多余液体。每张切片滴加一滴(50 μL)正常山羊血清封闭液，室温20 min。PBS洗涤3次，3 min/次；每张切片滴加一滴(50 μL)一抗，4 ℃过夜。滴加一滴(50 μL)生物素标记的二抗，37 ℃孵育10～15 min。PBS洗涤3次，5 min/次。在切片中滴加DAB显色剂，室温下进行反应。自来水冲洗干净后过蒸馏水，苏木素复染2 min，自来水冲洗，脱水后封片，镜检。使用ZEISSImagerZI显微镜观察，在200×视野下每张切片取5个阳性视野，以PBS替代一抗为阴性对照，用已知阳性组织片为作为阳性对照；于接物镜(×40)下，取阳性细胞集中视野，调整视野效果，使图像背底吸收度一致；使用AxioVision4.8进行图像分析，记录阳性面积及吸收度值(A值)，A值越高则阳性表达。(4)术后出血和不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

术后3个月，A组患者临床总有效率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者鼻黏膜功能比较

术前，两组患者鼻粘液纤毛清除率和纤毛清除速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后8周，两组患者鼻粘液纤毛清除率和纤毛清除速度均升高(P<0.05)，且A组高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者鼻黏膜功能比较

2.3 两组患者鼻粘膜重塑情况比较

术前，两组VEGF、GM-CFS、TGF-β1检测A值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后8周，两组患者VEGF、GM-CFS、TGF-β1检测A值均降低(P<0.05)，且A组低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组鼻粘膜重塑情况比较

2.4 两组患者术后出血及不良反应情况比较

手术后，A组1例出血，B组6例出血，A组患者术后出血率低于B组，差异有统计学意义(χ2=3.914，P=0.048)。两组治疗期间均未发生严重不良反应，A组出现1例头痛，B组出现1例气道轻微不适，1例皮肤瘙痒，经对症处理后均在1～2 d内消失。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.346，P=0.556)。

3 讨论

CRSwNP的病因仍未完全明确，目前仍认为与鼻腔解剖结构、变应原刺激、免疫系统功能异常与变态反应等因素均有关[8-9]。由于该症可引发明显的躯体疼痛，损害社会功能，故有必要开展积极的治疗。目前CRSwNP的治疗有药物治疗和手术治疗两种，其中鼻内窥镜因为可显著改善窦腔的通气与引流、清除鼻内病灶、恢复鼻黏膜功能而受到广泛推崇[10]。但研究显示单纯采用鼻内窥镜手术治疗很容易造成创口愈合率低的问题，其原因包括两方面，一方面在鼻内窥镜手术后CRSwNP患者鼻腔内仍存在炎症病灶，进而导致水肿、黏连，造成鼻腔重塑[11]；另一方面手术的创伤和麻醉药物的刺激将在一定程度上损伤鼻腔粘膜和鼻窦结构，进而影响鼻粘液纤毛清除能力，继而加重炎症浸润。因此，临床迫切寻求一种疗效确切的干预方法[12]。糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体类激素，属于强效抗炎药。在鼻窥镜术后选择鼻喷雾剂给药方式应用糖皮质激素有显著的临床疗效，不但可协同免疫系统，缓解炎症反应，改善鼻黏膜水肿和纤维素的过度分泌；同时可促使鼻内血管收缩，减轻粘膜充血，加速创面愈合[13-14]。

布地奈德是第二代鼻用类固醇制剂，可通过减轻肥大细胞和嗜酸性粒细胞对鼻黏膜上皮的浸润，阻断花生四烯酸的代谢途径，从而阻止免疫活性细胞被过度激活，改善因炎症导致的粘膜功能不全[15-16]。糠酸莫米松是一种新的外用、非氟化类但含有卤素的强效糖皮质类固醇激素制剂，其作用机制是通过加强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜稳定性，控制炎症介质释放和代谢，抑制毛细血管的渗出病减少粘性细胞数量，从而迅速改善鼻内窥镜术后炎症反应[17]。本研究基于此原理，对比了布地奈德和糠酸莫米松在CRSwNP鼻内窥镜手术患者中的应用价值，结果显示，A组总有效率高于B组(P<0.05)，手术后鼻粘液纤毛清除率和纤毛清除速度高于B组(P<0.05)，提示糠酸莫米松更利于鼻粘膜修复，原因在于糠酸莫米松直接作用于鼻腔黏膜后，还可激活靶细胞胞浆内的激素受体，产生抗变态反应作用，加速粘膜修复[18]。

VEGF对血管内皮细胞具有高度特异性，在促进血管通透性及内皮细胞增殖中发挥作用[19]。GM-CFS最早被定义为一种造血生长因子，可激活成熟粒细胞及单核巨噬细胞的功能[20]。而TGF-β1是转化生长因子β超家族的多肽成员，不仅可参与炎症反应，还能够促进血管生成，进而导致结构重塑[21]。本研究显示，手术后A组VEGF、GM-CFS、TGF-β1低于B组(P<0.05)，表明糠酸莫米松有助于抑制术后鼻腔重塑。而A组术后出血率低于B组(P<0.05)，证实了糠酸莫米松具有调节血管通透性，降低术后出血风险的作用。另有研究[22]表示，无论是布地奈德还是糠酸莫米松，在经鼻腔黏膜吸收后，均可迅速吸收鼻腔黏膜上的抗体，故在治疗剂量下不会发生全身性副作用。因此，本研究治疗期间两组患者均未出现严重不良反应。

综上所述，在CRSwNP鼻内窥镜手术患者中，布地奈德和糠酸莫米松均具有良好的临床疗效，但糠酸莫米松更有利于促进鼻粘膜修复，抑制术后鼻腔重塑，减少术后出血事件。