对比不同入路行椎间孔镜下髓核摘除术在腰椎间盘突出症中的治疗效果

农明普，蒙法科

（崇左市人民医院骨科，广西 崇左 532200）

腰椎间盘突出症（lumbosacral disc herniations，LDH）属于骨科常见病，随着病情进展，可能会造成患者劳动力丧失，对患者日常生活及工作影响较大。目前对于LDH治疗措施较多，其中针对症状较为严重、突出物较大或脱垂患者，采用保守治疗整体效果一般，临床上建议采取手术治疗[1]。近年来，随着微创技术的发展，椎间孔镜下髓核摘除术在LDH治疗中应用广泛，其在直视下进行操作，具有操作简便、易行、安全性相对较高等优势[2]。椎间孔镜下髓核摘除术主要分为经椎板间入路（PEID）与经椎间孔入路（PETD），PEID与传统开放手术相似，符合脊柱外科医师的手术习惯，同时无需将部分上关节突磨除，可缩短手术耗时，且其工作通道活动范围更大，有利于分离、显露及切除椎间盘，但部分节段椎板间隙狭小，关节突内聚增生，会增加工作通道置入难度[3]。PETD术中无需过多牵拉神经根、硬膜囊，可减少对硬膜囊及神经根的损伤，但PETD术中需多次穿刺定位，会使手术耗时延长，增加透视次数，同时其工作通道较为固定，活动范围较小[4]。鉴于此，本研究旨在探讨不同入路行椎间孔镜下髓核摘除术对LDH患者腰椎功能与脊柱稳定性的影响，以为微创治疗LDH手术入路的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月至2021年4月于崇左市人民医院进行治疗的149例LDH患者的临床资料，按照手术入路方式不同将其分为PEID组（60例）与PETD组（89例）。PEID组患者中男性33例，女性27例；年龄34～76岁，平均（55.19±6.03）岁；病变节段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分别为 10、31、19 例。PETD 组患者中男性 48例，女性41例；年龄34～78岁，平均（54.86±5.97）岁；病变节段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分别为 16、46、27 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学（第3版）》[5]中LDH的相关诊断标准者；经核磁共振、CT检查确诊者；经规范保守治疗≥ 3个月无效者；能够耐受手术治疗者；临床资料完整者等。排除标准：合并病理性骨折者；合并骨软化症或代谢性骨病者；合并恶性肿瘤或感染者；腰椎畸形者；患有精神疾病者；合并肝、肾等严重原发性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 PEID组患者采用经PEID行椎间孔镜下髓核摘除术治疗：于C臂机下对病变节段、椎间隙进行明确，取切口于病变节段正中线旁，大小约为0.8 cm，经导针将扩张套管、工作套管置入并固定，随后完成内镜安装并与显示器连接，将黄韧带及上位椎体椎板下缘进行显露，切除多余脂肪，将黄韧带部分切除后进入椎管，将下方硬膜囊、神经根显露，并将神经根膜推至对侧，将粘连的神经与突出髓核分离，并将该组织清除，进行神经根减压，若神经根搏动良好，采用射频电极消融止血，将工作通道、椎间孔镜撤出，缝合切口。PETD组患者采用经PETD行椎间孔镜下髓核摘除术治疗：于C臂机下对髂嵴最高点连线进行标记，并定位椎间盘的椎板窗，于棘突后正中线旁做平行线，并将该线与髂嵴最高点连线交点作为穿刺点，于透视下对穿刺针角度进行调整，待针尖至上关节突尖部，将导丝置入后，穿刺针拔出，皮肤切开，扩张套管、工作套管置入，置入椎间孔镜，清除病变髓核组织，充分减压神经根、硬膜囊，并采用与PEID组相同方法完成后续操作。术后患者均进行止痛、抗炎及脱水等治疗，术后第1天患者常规卧床休息，术后第2天复查腰椎X线，并佩戴腰围下地活动，术后指导患者进行功能锻炼，术后3个月内活动需在佩戴腰围下进行，术后随访6个月，采用电话或门诊随访方式记录患者复查结果。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后6个月手术效果。其中患者腰部疼痛、酸软、下肢麻木等临床症状消失，活动不受限制，恢复正常工作和生活为优；患者临床症状明显改善，活动轻度受限，不影响工作和生活为良；患者临床症状有所改善，活动受限，影响正常工作和生活为可；症状未改善或加重为差[5]。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组患者围手术期指标。围手术期指标包括术中出血量、手术时间、透视次数及住院时间。③比较两组患者术前与术后6个月腰椎功能与脊柱稳定性。术前与术后6个月采用日本骨科协会评估量表（JOA）[6]评估两组患者腰椎功能，总分29分，评分越高说明腰椎功能越好。术前、术后6个月进行腰椎X线片检查脊柱稳定性，并对腰椎前凸角度、腰椎曲度进行测定。④比较两组患者术后6个月并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 术后6个月两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术效果比较[例(%)]

2.2 围手术期指标 PEID组患者手术时间显著短于PETD组，透视次数显著少于PETD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术中出血量与住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(mL)手术时间(min)透视次数(次 ) 住院时间(d)PEID 组 60 17.34±3.95 63.98±14.57 4.48±1.05 4.96±1.02 PETD组 89 16.82±4.09 80.59±16.35 13.63±6.30 5.23±1.17 t值 0.772 6.350 11.134 1.453 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 腰椎功能与脊柱稳定性 与术前比，术后6个月两组患者JOA评分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间JOA评分及腰椎前凸角度、腰椎曲度比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者腰椎功能与脊柱稳定性比较(±s)

表3 两组患者腰椎功能与脊柱稳定性比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科协会评估量表。

组别 例数JOA评分(分 ) 腰椎前凸角度(°) 腰椎曲度(cm)术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月PEID 组 60 12.25±3.92 24.13±2.40* 30.86±1.39 40.15±1.76* 1.27±0.31 1.94±0.39*PETD 组 89 12.67±4.02 23.74±2.05* 31.05±1.46 39.78±1.70* 1.34±0.28 1.88±0.42*t值 0.632 1.063 0.794 1.285 1.433 0.880 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并发症 术后6个月两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

采用保守治疗LDH疗效欠佳，可能导致突出物对神经根的压迫，造成神经根损害进一步加重。既往临床上采用开放性外科手术治疗LDH，视野开阔、减压彻底，虽然能够彻底清除髓核组织，但需要广泛剥离椎旁组织，创伤大、出血量多，术后并发症多，对患者腰椎稳定性影响较大，术后恢复时间长[7]。经皮椎间孔镜技术于经皮椎间盘切吸术基础上逐渐发展而来，已成为治疗LDH首选手术方式，与传统开放性手术相比，椎间孔镜手术治疗效果确切，且对脊柱稳定性及肌肉韧带复合体损伤较小，但实施手术操作的空间存在限制，对病变椎间盘组织进行完整切除的难度较大，同时对术者的相关操作技巧、经验具有更高的要求[8]。

随着临床实践经验的不断积累，椎间孔镜下髓核摘除术依据手术入路的不同可分为PEID和PETD两类，PEID对于有开放手术经验或者椎间盘镜手术经验的外科医师来说，局部解剖结构更加熟悉，术前定位简单，透视次数少，其通过分层切开黄韧带，使椎管显露，能安全、有效地摘除髓核，减轻神经根压力[9]。同时PEID无骨性遮挡，无需穿刺椎间盘，能够在减少透视引导下通过椎板间隙，置入靶点位置，且工作套管易摆动，工作通道活动范围更大，有利于取出高度移位或游离脱垂型髓核组织，但PEID对医师要求较高，需与多种手术器械结合使用[10]。PETD不需要像其他入路方式牵拉硬膜囊和神经，是通过Kambin安全三角进入椎管，于直视下对突出、游离及脱出椎间盘组织进行处理，有利于减轻对硬膜囊及神经根的压迫[11]。但PETD对穿刺要求高，需要反复透视以提高穿刺准确性，且后续操作在椎管内进行，可能会导致神经根损伤，且对于椎间孔狭窄、高髂嵴患者而言穿刺难度更大，需要于C臂机引导下进行穿刺，穿刺过程中透视次数较多，手术耗时长[12]。本研究结果显示，PEID组患者手术时间显著短于PETD组，透视次数显著少于PETD组，而两组患者术中出血量、住院时间、治疗总有效率比较，差异均无统计学意义，提示经PEID与PETD行椎间孔镜下髓核摘除术治疗LDH效果相当，但PEID透视次数更少，手术时间更短。同时本次研究中两组患者并发症总发生率比较，差异也无统计学意义，表明经PEID与PETD行椎间孔镜下髓核摘除术治疗LDH的安全性均较高，而两组神经根痛的原因可能是由于患者术后未遵医嘱，过早进行劳作或未佩戴腰围活动所致；同时术中操作时，对硬膜囊及神经根过度牵拉，对硬膜囊及神经根造成损伤所致会造成下肢麻木，但均在对症治疗后缓解；术后切口感染可能与患者的自身营养状况及抵抗力较差有关。

正常的腰椎有向前的生理前凸，对维持脊柱的生理曲线和人体的平衡、姿势起着重要的作用，不仅能增加脊柱的缓冲震荡能力，还能负重及维持腰部和骨盆稳定性，而LDH患者腰椎前凸角度减小，导致患者出现腰痛症状；腰椎曲度指腰椎的弯曲程度，若患者存在长期的腰部劳损或者有腰部的损伤，就会造成腰椎的生理曲度变直，进而产生腰部疼痛、活动不利等一系列症状[13]。本研究中，与术前比，术后6个月两组患者JOA评分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均升高，但组间比较，差异均无统计学差异，表明经PEID与PETD行椎间孔镜下髓核摘除术均有利于恢复患者腰椎功能，改善脊柱稳定性，但两者疗效比较无显著差异。分析其原因为，LDH的治疗重点在于摘除突出髓核，解除神经压迫，PEID与PETD均可借助可变向磨钻、超声骨刀、镜下环锯等工具，直视下将突出钙化的椎间盘、游离和松动髓核切除，减压椎管，松解受压神经根和硬膜囊，因而两种入路方式均能获得手术治疗的目的，改善患者腰椎功能，治疗效果差异不大[14]。但邓信昌等[15]研究认为，虽然PEID与PETD治疗LDH具有相同的手术效果，但PEID的神经根分离率和钙化切除率均显著高于PETD，更推荐临床应用。

综上，经PEID与PETD行椎间孔镜下髓核摘除术治疗LDH均有利于恢复患者腰椎功能，效果相当，安全性均较高，而PEID透视次数更少，手术时间更短。但本研究术后随访时间较短，未能研究长期的治疗效果，且未对神经根分离率和钙化切除率等指标进行比较，今后还需延长患者随访时间，探究术后长时间内患者的复发情况，并获得更多的研究数据，为临床治疗提供准确、科学的理论依据。