不同切口超声乳化吸除术对白内障患者视力水平、角膜生物力学参数及角膜内皮功能的影响对比

张建玲，朴勇虎，赵晓金，丁相奇

（郑州市第二人民医院 白内障三病区，河南 郑州 450000）

如何恢复年龄相关性白内障患者的视力，提高视觉质量是当下重点研究方向。白内障超声乳化吸除联合人工晶状体（intraocular lens,IOL）植入术是治疗年龄相关性白内障的最常用方法，但术中需作透明角膜切口，角膜切口的大小、构型等多种因素均会损伤角膜，进而增加术后并发症发生风险［1］。3.0 mm 传统切口白内障超声乳化由于切口相对较大，进而使得部分患者术后术源性散光程度较重，不利于术后恢复［2］。随着人工晶状体材料的发展，手术切口不断变小，1.8 mm 微切口超声乳化吸除术逐渐受到临床工作者的重视，其在年龄相关性白内障的应用效果值得探讨。基于此，本研究将探讨1.8 mm 微切口超声乳化吸除术对年龄相关性白内障患者视力水平、角膜生物力学参数及角膜内皮功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将郑州市第二人民医院2018 年6 月至2020年10 月收治的97 例年龄相关性白内障患者分组，按照随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=49）。纳入标准：①符合白内障诊断标准［3］且年龄为60～75 岁；②晶状体混浊分级系统（lens opacity classification system,LOCS）晶状体核硬度分级为Ⅱ～Ⅲ级；③术前角膜散光＜0.5 D；④均为单眼发病。排除标准：①存在角膜病变、眼底疾病等眼部疾病；②高度近视者；③术前角膜内皮细胞计数＜1 500 个/mm2。其中对照组女29 例，男19 例；年龄60～74 岁，平均（65.01±3.55）岁；晶状体核硬度分级：Ⅱ级20 例，Ⅲ级28 例；术眼：左眼28 例，右眼20 例。观察组女28 例，男21 例；年龄61～75 岁，平均（65.12±3.59）岁；术眼：左眼29 例，右眼20 例；晶状体核硬度分级：Ⅱ级19 例，Ⅲ级30 例。上述资料两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前均予以裸眼视力、角膜内皮细胞等常规检查，然后根据结果选择需植入的晶状体屈光度。对照组予以3.0 mm 传统切口白内障超声乳化吸除联合IOL 植入术：设置超声乳化参数：超声能量上限30%，负压：300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量：35 mL/min，灌注瓶高度：100 cm；术前60 min 先予以复方托吡卡胺滴眼液（邯郸康业制药；H20 044926；5 mL/瓶）进行扩瞳处理，术前15 min 予以表面麻醉，然后将眼睑用开睑器撑开，在10∶00-11∶00 方向沿角膜缘将球结膜剪开，同时在距离角膜缘后2 mm 左右位置做长度为3.0 mm 巩膜隧道切口，注入透明质酸钠后行白内障超声乳化，将Akreos AO 晶状体植入，调整位置后结束手术。观察组予以同轴1.8 mm微切口白内障超声乳化吸除联合IOL 植入术：超声乳化参数同对照组；术前60 min 进行扩瞳处理，术前15 min 予以表面麻醉，在10∶00-11∶00 方向沿角膜缘将球结膜剪开，同时在角膜缘后2 mm 左右位置行1.8 mm 巩膜隧道切口，另外在2∶00 方向作辅助切口经该切口注入透明质酸钠，型行连续环形撕囊。水分离，然后用劈核钩劈核，行白内障超声乳化，将残留皮质吸除后将透明质酸钠经前房及囊袋内注入，将晶状体（Akreos AO MI60）采用推注器植入，调整其位置并将眼内透明质酸钠吸除，检查切口密闭情况，然后将开睑器去除，包扎术眼。两组术后均观察1 周。

1.3 观察指标和评价标准

视功能：术前、术后（术后1 周）裸眼远视力、术眼最佳矫正视力（BCVA）（以LogMAR 视力值表示）及角膜散光值（用矢量分析法计算术眼术源性散光度）。角膜生物力学参数：手术前后采用Reichert 眼反应分析仪测量Goldmann 相关眼压（IOPg）、角膜补偿眼压（IOPcc）、角膜阻力因数（CRF），采用角膜内皮细胞检测仪测量角膜中央厚度（CCT）。角膜内皮功能：手术前后采用非接触式角膜内皮细胞检测仪（SW-7000 型）测量内皮细胞密度、角膜内皮细胞变异系数、六角形细胞比例、泪膜破裂时间（BUT）。手术并发症情况：记录两组玻璃体脱出、前房积血、后囊膜破裂、角膜水肿、一过性高眼压发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1 软件中进行分析。计数资料以百分率（%）表示，用χ²检验；计量资料用以均数±标准差（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后视功能比较

观察组术后裸眼远视力、BCVA 值、角膜散光值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后视功能比较（± s）

表1 两组患者手术前后视功能比较（± s）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.2 两组患者手术前后角膜生物力学参数比较

两组术后IOPg、CCT、IOPcc 较术前明显升高，CRF 较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后CRF、IOPg、IOPcc 高于对照组，CCT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后角膜生物力学参数比较（± s）

表2 两组患者手术前后角膜生物力学参数比较（± s）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者手术前后角膜内皮细胞比较

两组术后内皮细胞密度、六角形细胞比例较术前明显降低，BUT、角膜内皮细胞变异系数较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后内皮细胞密度、六角形细胞比例高于对照组，BUT 长于对照组，角膜内皮细胞变异系数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后角膜内皮细胞比较（± s）

表3 两组患者手术前后角膜内皮细胞比较（± s）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后出现1 例一过性高眼压，发生率1/49（2.04%），对照组术后出现2 例一过性高眼压，1 例角膜水肿，发生率3/48（6.25%），组间比较差异无统计学意义（χ²=1.086,P=0.297）。

3 讨论

更佳的视觉效果、更小的术源性散光及更少的并发症发生率是目前白内障超声乳化手术的关键，传统3.0 mm 小切口是以往常规采用的手术方式，但部分学者认为［4］，切口大会对前房稳定性造成一定程度的影响，乳化吸出时晶状体随行性也会受到影响，故术后可能会出现角膜水肿、一过性高眼压等并发症。随着微切口超声乳化系统技术的发展，微切口手术逐渐受到临床重视。1.8 mm 同轴微切口白内障切除术切口相对传统切口小，具有更好的密闭性，能通过减少灌注液的流失［5］，避免前房出现较大涌动，以维持前房稳定性等优势逐渐受到重视。

两组术后角膜散光程度加重，但观察组角膜散光程度较对照组轻，提示1.8 mm 微切口超声乳化吸除术可降低因切口过大所致的视功能影响。其可能与切口变小，粘弹剂溢出明显减少，能有效避免反复操作，进而减轻对角膜散光程度的影响有关。这一结果与冯督等［6］研究相符。且相关研究显示［7］，在一定范围内，手术切口和术源性散光程度呈正相关，进一步说明1.8 mm 微切口可降低对视功能的影响。另外，本研究对术后裸眼远视力、术眼BCV 分析发现，观察组略优于对照组，说明1.8 mm 微切口手术患者术后视力恢复相对较好，其可能与角度散光程度轻所致视功能改善更佳有关。

随着年龄的增长，白内障患者角膜内皮细胞数量及细胞密度逐渐下降，加之白内障手术为创伤性手术，术中进行的眼内操作、灌注液压力等因素均会对角膜内皮造成损伤，而角膜内皮细胞在维持角膜正常生理功能中具有重要作用，内皮细胞的损伤会直接对角膜造成损伤，导致角膜透明度降低，对术后早期视力的恢复造成一定程度的影响。且损失的角膜内皮细胞不可再生。本研究显示，观察组术后内皮细胞密度、六角形细胞比例、CRF、IOPg、IOPcc、BUT 高于对照组，CCT、角膜内皮细胞变异系数低于对照组，提示1.8 mm 微切口可改善角膜生物力学参数，减轻对角膜内皮功能的损伤。可能与切口较小则术中经切口灌注液的渗漏减少，更有利于维持前房稳定性和超声乳化头的冷却有关。但既往研究关于两种切口手术对角膜内皮细胞损伤程度持有不同意见，马颖等［8］的研究中显示，1.8 mm 小切口相较于常规切口超声乳化术可显著减轻白内障术后角膜内皮功能的损伤，路俊霞等［9］的研究认为，两种切口手术均会影响内皮细胞形态及功能，但无明显差异。出现该情况的原因可能在于各研究AVE 和EPT 可能存在一定差异，因此微小切口对角膜内皮细胞功能的影响仍需进一步进行验证。

两组的并发症发生率组间对比差异无统计学意义，提示1.8 mm 微切口手术不会增加并发症发生。其可能与微切口手术可减轻术后前房反应，使前房稳定性更强，避免一过性高眼压、角膜水肿发生有关。另外，两组玻璃体脱出、前房积血、后囊膜破裂未发生，与可能与两种切口术式均严格掌握手术适应证，术中精细操作且严格遵循无菌概念有关。

综上所述，1.8 mm 微切口白内障超声乳化术能减轻对角膜内皮细胞功能的损伤，改善角膜生物力学，提高术后视功能且不会增加术后并发症发生率。本研究不足之处在于样本量少且尚未对Ⅱ级、Ⅲ级核进行分组研究，其可能导致研究结果存在偏倚，下一步研究将扩大样本量和完善分组情况，进一步验证1.8 mm 微切口手术的应用价值。