“4C”教学法在护理本科生实习中的应用效果评价

沈雅琳，汤利萍，王 敏，张宝珍，曹 英

1.南昌大学第一附属医院，江西 330006；2.南昌大学护理学院

教育部在关于深化本科教学改革的有关文件中提到：优化实习管理，强化本科生自主学习[1]。同时《国务院关于加快医学教育创新发展的指导意见》中也进一步强调：加强护理专业人才培养，构建理论、实践操作与临床护理实际有效衔接的课程体系，提升学生的临床实践能力[2]。但传统授课为“老师主导，内容为本”的模式，即在短时间内用便捷的方式将大量知识灌输给学生，往往收效甚微。学生长期以来缺乏主动思考、主动实践，自我导向学习能力难以提升[3]，理论与实际工作脱节现象时有发生[4]。“4C”教学法是一种以学生主导课堂的大脑友好型教学工具，最早由美国职业演说家Sharon Bowman 提出，是指教师从学生应知应会的信息入手，按照“4C”的步骤逐级展开，最终聚焦于真正的创新型课堂[5]。“4C”教学法包括4 个环节，即 联 系(connections)、概 念(concepts)、实 用 练 习（con‐crete practice）、总结(conclusions)，共65 种反转培训策略。该方法扎根于教育学和心理学方面的研究，旨在通过正性的情绪体验、积极的参与性与合作性等强化学习过程，提高学生自我导向学习能力和理论联系实际能力。国内有研究显示，“4C”教学法应用于专业领域的教学中[6]，可以对课程设计进行优化指导，增强学生学习过程的积极性，促进理实一体化。目前，其在护理本科生的实习教学中较少涉及，因此，我院在2020年7 月—2021 年3 月尝试将“4C”教学法应用于护理本科生实习教学中，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020 年7 月—2021 年3 月在我院实习的4 年制本科护理专业实习生（以下简称护生）共101 名为研究对象。采取抽签法将2 个教学班（1 个教学班包括5 个实习小组，每个实习小组10～11 人）分为试验组和对照组，试验组50 名，对照组51 名。教学前，由护理部统一组织护生进行摸底测试，包括理论和操作考试。试验组50 人，男生6 人，女生44 人，年龄（22.68±0.71）岁，理论成绩（77.60±4.66）分，操作成绩（78.22±4.38）分；对照组51 人，男生5 人，女生46人，年龄（22.71±0.83）岁，理论成绩（77.82±3.76）分，操作成绩（79.59±6.32）分。两组性别、年龄、理论成绩及操作成绩比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①已完成护理专业核心课程的学习和专科护理见习；②4 年制本科护理专业；③自愿加入本研究，并告知护生退出试验不会影响实习成绩。排除标准：培训中途加入者、不配合研究者。

1.2 试验组教学方法

1.2.1 教学前准备工作 ①组建教学师资：由7 名临床带教老师、1 名科护士长和1 名获得“4C”教学法结业证书的护理学教授组成。带教老师要求本科及以上学历，有3 年以上带教经验，具备丰富的专科护理知识和护理教育经验，其中1 名总带教老师专职负责与护生沟通，开课前1 周派发学习任务，处理教学中遇到的问题和建议并及时调整教学策略。科护士长负责全程质量控制，由获得“4C”教学法结业证书的护理学教授全程指导。②知识准备：邀请获得“4C”教学法结业证书的教授对带教老师进行“4C”教学法短期培训并组织考核，内容为“4C”教学法的核心内容及具体实施方案，为期2 个月。培训结束后，每个章节设置相应负责人，集体备课、带教老师试讲、集中教研，以保证教学内容的深度和广度。③课程内容准备:根据由李小寒主编的第6 版《基础护理学》结合本科护理临床实习目标、实习大纲，制定出30 项基础护理核心操作规范（包括无菌技术、密闭式静脉输液技术、静脉采血技术、间接输血法、鼻饲法等），按照“4C”教学法中提出的65 种反转策略灵活编排课程内容。④课程安排准备：于2020 年7 月起每周六开课，地点选在本院护理仿真实验中心，要求每次课不小于4 学时，至少涉及1 项基础护理核心操作。

1.2.2 “4C”教学法流程 参考相关著作[7]，制定如下流程。

1.2.2.1 联系（connections） 激活先期知识，建立新旧知识间的联系。开课前1 周，请护生通过热身活动,如网络搜索、访谈临床带教老师等方式提前了解学习目标并网络提交疑惑的内容，带教老师根据护生反馈预设课堂内容。

1.2.2.2 概念（concepts） 利用多重感官获取并巩固知识,如听觉、视觉、讨论、记写、思考、参与及互教互学。实施过程包括3 部分：①护生根据“自我提问单”，通过自学独立思考并组成合作小组（每组5 人或6 人），每人负责1 个知识点。②再建专家小组，精准研学。每个合作小组内负责同一知识点的成员与其余各组建立专家小组，针对1 个知识点开展头脑风暴深入讨论，讨论结束后，回原合作小组内，按照顺序轮流展开讲解，共同梳理操作流程，有逻辑地表达并且教会其他同学，互教互学，同心协力。③带教老师负责把控全局，对专科知识更新补充。

1.2.2.3 实用练习（concrete practices） 实用练习又称实践的检验，即巩固并扩展原有知识，并在此基础上解决动态化的临床实际问题。这个环节是促进理实一体化的重要步骤，本质上就是采用多元化的方式巩固复习。①带教老师以本院典型的真实病例为切入点，以真实病人为示范操作对象，操作过程中严格按照标准流程，将人文关怀融入操作细节。②鼓励护生按照操作步骤在合作小组内轮流展示，组内其他护生观看并记录，再集体讨论纠正，然后操作回示。③带教老师灵活创设情景，采用情景模拟、站点式考核、标准化病人等方式，鼓励护生独立评估、协同合作，根据病人病情的转归实施不同的操作。

1.2.2.4 总结（conclusions） 护生书写“自我提问单”，对所学知识进行自我总结和自我评价，将操作流程总结凝练并针对落实本次学习内容制定计划。深化护生对所学内容的理解与记忆，将所学内容整合到自身的知识结构、价值结构和技能结构中。

1.2.3 “4C”教学法教学实施 以“密闭式吸痰法”为例。①带教老师提前1 周派发学习任务，重点回顾以下内容：密闭式吸痰法的适应证与禁忌证、吸痰时机、吸痰操作过程；护生访谈带教老师或查阅资料，初步掌握“肺部叩诊、听诊方法”“有效咳嗽、叩背、体位引流的方法和注意事项”。②护生通过问卷星反馈，带教老师视情况预设课堂内容。③课堂上护生根据“自我提问单”查阅《基础护理学》中密闭式吸痰法的标准操作流程，独立思考；自发组成合作小组（每组5 人或6 人），每个成员负责1 个知识点，本次课程知识点包括：密闭式吸痰法的适应证及不同病人的吸痰顺序、如何对病人进行体格检查、吸痰过程中应从哪几方面观察病情变化、如何进行叩背和有效咳嗽、病人呼吸功能和痰液的评估。④成立专家小组，由全班各组负责相同概念的护生组成，针对某一个特定知识点集中深入讨论，结束后回到原合作小组依次讲解。⑤带教老师补充相关专科护理知识，如痰液黏稠度分级、吸痰操作过程中如何降低护理风险、应急预案的处理方式。⑥带教老师获得病人知情同意，严格按照操作规程，以真实病人为操作对象向护生示范密闭式吸痰法。⑦护生在仿真实验中心，以小组为单位按照操作步骤轮流展示。要求1人操作，组内其他成员待操作结束给予鼓励和反馈，并探讨如何规避不正确操作的再发生；“此时，病人突然面色发绀、呼吸困难，心电监护显示心率增至130/min、血压下降，动脉血氧饱和度（SaO2）降至82%，如何紧急处理？怎样预防此类现象？”对此护生与小组成员研讨并进行相应操作。⑧小组凝练概括本次学习内容，如:“一插二旋三上提，观察病人面和体（征），每次<15 s，40 kPa 莫忘记”。⑨进行自我评价，书写“自我提问单”。见表1。

表1 自我提问单

1.3 对照组教学方法 采用常规带教方法。由护生实习所在科室组织集体学习，包括每周1 次集体培训和实习期间临床带教老师的指导。集体培训主题同试验组，形式为讲授法，地点为科室会议室。护生通过课余时间自学和平时观看带教老师示范完成操作培训。1.4 教学考核 操作考核采用客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）。首先，护生通过抽签的形式选择案例，并依次通过护理评估考站、护理计划考站、健康教育考站、护理实施考站。前3 个考站借助标准化病人完成，护理实施考站中侵入性操作用模拟人完成。每个考站由1 名未参加本次试验的护士长负责评分，采用本院统一编制的评分标准，取4 位护士长的平均分。然后进行理论考核，由总带教老师根据护理本科实习大纲统一命题安排理论考试，对2 组护生在同一时间进行测试，当场回收试卷。

1.5 评价方法

1.5.1 理论成绩和操作成绩 于2021 年1 月全部课程结束前统一考核，包括实施前首次摸底成绩以及应用“4C”教学法和常规教学后最后1 次成绩。满分均为100 分，60 分为及格。

1.5.2 对教学的满意度评价 参考相关文献[8‐9]，采用自行设计的问卷（Cronbach′s α 系数为0.825）调查2 组护生对教学效果的满意度。于2021 年1 月全部课程结束前由医院实习总带教集中发放调查表，使用统一指导语,问卷内容包括课堂氛围、学习兴趣、学习效率、沟通交流能力、团队协作能力、自主学习能力、理论与实际结合能力7 个条目，采取“满意”“一般”“不满意”3 级评分法。发放调查问卷101 份，均有效回收，有效回收率为100%。所有问卷采取无记名调查。

1.5.3 自我导向学习能力 自我导向学习能力是指个人主动根据自身的学习需求制定学习目标，选择并执行合适的学习方法和学习策略[10]。采用中文版自我导向学习评定量表(Self‐Rating Scale of Self‐Directed Learning,SRSSDL)评价，量表包括5 个维度（学习意识、学习行为、学习策略、学习评价、人际关系技能）、60个条目，釆用Likert 5 级计分法，“一直”计5 分，“经常”计4 分，“有时”计3 分，“很少”计2 分，“从不”计1 分，所有条目均为正向计分，总分60～300 分。该量表的内容 效 度 指 数（CVI）为0.963，Cronbach′s α 系 数 为0.967[11]，具有良好的信效度，已被国内研究者多次应用。

1.6 统计学方法 采用SPSS 进行统计分析，正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验。定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ²检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组护生考核成绩比较（见表2）

表2 2 组护生考核成绩比较（±s） 单位：分

表2 2 组护生考核成绩比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P人数50 51理论成绩教学前77.60±4.66 77.82±3.76−0.265 0.791教学后87.10±3.64 85.35±3.73 2.382 0.019操作成绩教学前78.22±4.38 79.59±6.32−1.263 0.210教学后93.70±3.06 87.16±4.72 8.247<0.001

2.2 2 组护生对教学效果满意度评价比较（见表3）

表3 2 组护生对教学效果的满意度比较 单位：人（%）

2.3 教学后2组护生的自我导向学习能力比较（见表4）

表4 两组护生自我导向学习能力评分比较（±s） 单位：分

表4 两组护生自我导向学习能力评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P人数50 51学习意识45.12±3.93 43.22±4.09 2.385 0.019学习策略44.02±7.85 40.53±4.13 2.805 0.006学习行为44.48±5.38 40.65±3.32 4.319<0.001学习评价42.22±3.64 40.06±3.36 3.102 0.003人际关系技能45.26±3.13 42.69±2.73 4.407<0.001总分221.10±11.22 207.14±8.41 7.085<0.001

3 讨论

3.1 “4C”教学法提高了护生的理论、操作成绩 本研究结果显示，教学后试验组护生理论、操作成绩均明显高于对照组（P<0.05）。表明与传统教学方式相比，“4C”教学法更有利于临床知识的掌握和操作技能的提高。首先，“4C”教学法中“联系”环节可以帮助护生与已有知识进行整合，自主构建知识体系，以打下深度学习的思维基础；其次，通过护生的反馈，使带教老师充分了解护生的“最近发展区”，即护生经过短期实习后对该项操作水平的认知状况、疑问点等，从而了解护生的认知背景、现有的水平和需求[12]。接着小组针对学习任务展开分工，有研究证实合作的学习环境可以帮助学生提高批判性思维能力和学习成绩[13]。“4C”教学法的课堂上要求每个护生都参与讲课过程，由学生主讲的教学方法增加了其对知识的理解和掌握[14]，要求护生对操作步骤有整体的把握，能厘清内在逻辑关系。借助真实的临床情景案例使已形成的知识构架动态化、个体化，将所学知识迁移应用，从案例操作中完善知识体系构建，提高了护生的实践操作能力。课程结束时通过“自我提问单”，护生对学习效果等进行反思并制定落实方案，有利于自我评价能力和自我监控能力的提升，而自我评价又对临床护士的工作投入起到正向作用[15]。

3.2 试验组护生对“4C”教学法的评价较高 随着高等教育改革的不断推进，提升学生对课堂满意度是改善教学水平,提升教育质量的有效途径之一[16]。台湾的一项研究表明：护理教育者通过引导护生在团队中有效沟通，实现知识共享，从而提升团队创造力，有助于更好地为护生未来进入多元化、以团队为导向的医疗环境做准备，并且可能有助于改善病人的结局[17]。本研究护生充分参与小组讨论，提高了团队协作能力和沟通交流能力，课堂参与度得到明显提升，课堂氛围活跃。带教老师及时反馈，激励学生探索多样化解决问题的方式，灵活设计课程内容并为护生补充专科护理知识，保证教学内容与时俱进，从而得到学生的认可。从护理评估到护理实施，整个过程以护生自主探究为主完成对病人的整体护理，真正做到由学生主导课堂,更容易激发学习兴趣[18]。此外，顺口溜将烦琐的操作步骤整理成易于记忆的小短句有利于发挥多元智能，提高学习效率[19]。“4C”教学法学习过程关注护生学习的情感体验，设置各种情境激发学生学习兴趣，力图充分发挥其学习积极性，营造良好的学习氛围。因此，本研究中试验组对教学效果的满意度显著高于对照组。

3.3 “4C”教学法提高了护生自我导向学习能力 本研究结果显示，试验组在教学后自我导向学习能力总分及各维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明“4C”教学法的应用可以有效提高护生的自我导向学习能力。可能因为“4C”教学法是依据认识神经学设计的一种大脑友好型教学方法，强调知识获取过程中的多元互动，更符合学生认知规律[7]。在教学中带教老师引导而非主导，给护生更多自主探究、动手操作的时间，有助于潜移默化地培养护生的实践能力和临床思维，促进理论知识和实际操作的结合，提升综合素养。试验组护生主动学习行为强于对照组，可能与护生由传统教学中被动的内容接收者转换成知识获取过程中积极的探寻者、学习者和实践者有关。本研究发现“人际关系技能”这一维度得分最高，可能与课程采用小组合作、互教互学有关，与杨静等[20]的研究结果一致。此外，护生在解决复杂的临床实际问题过程时，大脑再次整理分析、归纳总结,最后以一定的方式输出，进一步巩固学习内容，提升了专业能力。这种以问题为导向，强调自主参与的学习，发挥了学生学习中的主体地位，有助于培养学生自我导向学习能力[21]。同时，在护生学习的过程中，“4C”教学法通过一系列策略的有效运用，提升了护生信息能力、自我监控能力、合作沟通能力、实践操作能力、自我评价能力等，有助于学生元认知能力的培养，进一步提高学生的自我导向学习能力[22]。

4 小结

随着医疗保健专业的发展，护理教育工作者认识到实践教学的必要性，护理专业学生急需具备高效的沟通能力、创造性思维和自主学习能力，以期在多学科团队中发挥护理优势[23]。“4C”教学法用于护理实习教学中，坚持贯彻以护生为主导，采取互动式教学策略，即实现教学的“逆序创新”，提高了教学质量[24]，并且具有灵活多变的特点，既贴近临床情境，又弥补了理论与实际脱离的不足，使护生对临床病人的评估、分析、处理、应急等综合能力增强，提高了护生的理论成绩、操作成绩和自我导向学习能力，教学效果获得了肯定，为护生在日后工作中提高自我导向学习能力和实践能力奠定了坚实的基础。当传统教学方法转向以学生为主导的教学时，带教老师由原来的主导者变为设计者、引导者和协调者，因此，带教老师应不断加强自身学习，提高教学能力，拓展教学思路，以推动临床护理学教育教学方法改革。建议今后应根据“教”与“学”的需要，结合实际临床教学资源，不断优化课程设计，形成高效的操作范式，促进护理理论、实践操作与临床实际的有效衔接，形成学以致用、用以促学、学用相长的有机统一。