非孕期腹腔镜与孕期宫颈经阴道环扎术治疗宫颈机能不全的疗效比较

王晓莉

(嵩县妇幼保健院 围产保健科，河南 洛阳 471400)

宫颈在女性妊娠期间尤为重要，其起到保护子宫内胎儿的作用。当女性临产时，宫颈逐渐软化、扩张，分娩后重新关闭。女性宫颈机能不全是指患者宫颈中的显微结缔组织和平滑肌分布较少，峡部功能较低，容易使患者和出现病理性宫颈口扩张或松弛，是引起女性流产、早产的重要原因，也是引起新生儿死亡的主要因素之一。由于早产、反复流产等给患者带来较大心理压力，影响患者家庭关系、社会关系等，因此如何采用有效的治疗手段降低早产、流产的发生率是改善妊娠结局的关键。宫颈机能不全的治疗主要有以下两种方式，①保守治疗：主要采用孕激素、期待治疗、子宫托治疗等方法，但美国妇产科协会指出，保守治疗措施的疗效不够理想，缺乏医学循证依据。②手术治疗：临床上仅有一种手术治疗宫颈机能不全，称为宫颈环扎术，主要是通过对宫颈口的环扎，加强宫颈口的承受力，从而缓解宫颈口的松弛，对新生儿结局的改善具有重要作用。宫颈环扎术分为经阴和经腹两种，前者主要通过阴道对宫颈进行环扎，后者通过腹腔镜或开腹对宫颈进行环扎。但临床上在术式选择上并无统一标准。为进一步明确两种手术方式的治疗效果，本文对嵩县妇幼保健院宫颈机能不全的患者进行研究，分别采用非孕期腹腔镜宫颈环扎术和孕期宫颈经阴道环扎术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年8月期间本院收治的74例宫颈机能不全患者作为研究对象。根据实施的手术方式分为研究组(n=37)和对照组(n=37)。研究组患者年龄21～38 岁，平均年龄(29.6±3.8)岁。流产次数1～4次，平均(2.3±0.4)次。平均流产孕周(23.28±1.69)周。对照组患者年龄22～38 岁，平均年龄(30.4±3.5)岁。流产次数1～4 次，平均(2.4±0.4)次。平均流产孕周(23.19±1.74)周。两组患者上述资料(性别、年龄、流产次数以及流产孕周)对比差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究已通过伦理委员会批准通过。

纳入标准：①经检查和诊断符合宫颈机能不全诊断标准的患者；②研究期间在本院进行分娩的患者；③签署知情同意书。

排除标准：①手术禁忌证；②严重肝肾功能损伤者；③精神异常等无法配合治疗者；④泌尿系统感染、保胎困难、胎儿畸形等患者；⑤同时参与其他研究者。

1.2 方法

两组患者均进行择期手术治疗。

研究组手术步骤：在患者月经走后一周内进行手术，术前排空膀胱，截石位全麻进行手术。取直径0.3 cm 的子宫探针经患者阴道和宫颈达到宫腔并固定，再取脐、下腹两侧3 个穿刺点进行常规腹腔镜手术。超声刀切开膀胱腹膜，轻推膀胱使子宫峡部和血管充分暴露，取宫颈管扎带进行宫颈环扎，于子宫峡部两侧、外缘以及子宫动脉内侧所围成的区域中，由前向后进针，途径部分子宫峡部肌层，于子宫骶骨韧带和动脉间出针。环绕结扎子宫峡部，取出子宫探针，完成手术。术后给予患者抗感染和抑制宫缩治疗。

对照组手术步骤：于患者怀孕12～18 周进行手术，术前排空膀胱，截石位全麻进行手术。将阴道拉钩置于患者阴道内，充分暴露宫颈和阴道后穹窿，络合碘消毒，采用聚丙烯环扎带从患者宫颈边缘2 cm 处进针进行连续荷包缝扎，缝线时避开血管丛，深度达至宫颈肌层三分之二但不能穿透宫颈管黏膜，紧缩打结后完成手术。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况、妊娠结局和并发症情况以及新生儿结局情况。手术情况包括手术时间、术中出血量、住院时间以及手术成功率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

两组患者术中出血量、住院时间以及手术成功率，差异无统计学意义(＞0.05)；研究组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较[±s,n(%)]

2.2 两组患者妊娠结局和并发症情况比较

研究组分娩孕周时间长于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组患者妊娠结局和并发症情况比较[±s,n(%)]

2.3 两组患者新生儿结局情况比较

研究组新生儿足月产率明显高于对照组，新生儿早产和流产率明显低于对照组；研究组新生儿体重明显高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组患者新生儿结局情况比较(±s)

3 讨论

早产和流产给孕妇身心带来极大创伤，不利于夫妻的家庭和睦。早产儿由于体格发育不全，免疫力低下，死亡率和后遗症发生率均较高，增加医疗费用和安全风险，增加患者家庭经济负担。因此积极预防早产儿是提高人口素质和健康质量的关键。据统计，全球早产儿的发生率约为9.0%～12.0%，其中亚洲和非洲的早产儿发生率占81.1%。宫颈机能不全是引起早产和流产的重要原因，在流产女性的调查中发现，妊娠中期发生流产的产妇中约有20%～25%是宫颈机能不全所致；早产中约8%～9% 为宫颈机能不全所致。

至今宫颈机能不全的发病机制仍然未能完全明确，多数研究显示，其与患者先天性宫颈结构异常、宫内己烯雌酚暴露等有密切关系。由于在临床上缺乏客观的研究数据，因此对宫颈机能不全的诊断在临床上并无统一标准，临床上主要排除宫缩、分娩发动机其他病理妊娠情况下，妊娠中晚期宫颈自然扩张，引起羊膜膨出导致流产或早产病史为依据。其他诊断方式如输卵管造影等虽然对宫颈扩张有一定评估效果，但没有得到严格的科学研究依据，不能作为诊断标准。经腹和经阴道宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法。经阴环扎术一般作为紧急治疗宫颈机能不全的手段，手术在妊娠期进行，于阴道部位进行操作，采用不可吸收线将宫颈和阴道边界作荷包缝合。但研究认为，荷包缝合宫颈和阴道边界可能会引起宫颈本身的扩张和缩短，由于环扎的位置较近，仅仅使用环扎线并不能完全满足维持妊娠的条件，往往具有较高的失败率。且还有学者研究认为，经阴道实施宫颈环扎术后留有环扎线，易发生感染、绒毛膜羊膜炎、膀胱撕裂、宫颈裂伤等并发症的发生。对患者的生活造成极大不良影响。经腹部环扎术是近年来出现的手术方式，在患者未发生妊娠时进行治疗，经腹部(通常为开腹或腹腔镜)进行手术。由于经腹手术可下推膀胱，相对于经阴道手术能更轻松地暴露子宫峡部，环扎带能更容易更精准地环扎在宫颈口上方，相对于环扎线，环扎带支撑力更足。在孙文妹等人的研究中提到，将宫颈机能不全患者分为三组，一组采用腹腔镜环扎术，一组采用非孕期腹腔镜宫颈环扎术，最后一组采用经阴道宫颈环扎术，结果显示，腹腔镜环扎术和非孕期腹腔镜宫颈环扎术两组患者的分娩孕周、足月妊娠率术、胎儿存活率方面对比差异无统计学意义(＞0.05)，且均优于经阴道宫颈环扎的患者。因此认为经腹宫颈环扎相对于经阴宫颈环扎效果更好。在宫颈环扎术的手术时机选择上也是一个较为重要的问题，腹腔镜宫颈环扎术如何选择手术时期一直是临床研究的重点。有学者提出要想选择合适的手术时机，需要思考腹腔镜对孕期和非孕期孕妇的影响。环扎带是一种异物，但对于子宫峡部和宫颈组织来说，环扎带并未透过宫颈管或子宫内膜层，因此环扎带的松紧不会影响精子通过宫颈，因此理论上来说环扎带的松紧不会影响孕妇。还有学者通过对比孕期和非孕期患者进行经腹宫颈环扎术治疗，显示两组并无明显差异。但对于非孕期实施经腹宫颈环扎术相对于孕期实施该手术更轻松一些。还有学者对孕期和非孕期患者实施经腹宫颈环扎术，发现在孕期进行手术难度较大，不仅影响手术器械的使用，还影响术中视野的暴露，同时需要降低对子宫的刺激，极大地增加了手术难度。因此目前临床认为，在非孕期进行经腹宫颈环扎术更佳。而孕期时，经阴道宫颈环扎术通过阴道实施手术，并不会影响患者的妊娠情况。

为进一步比较两种手术方式治疗宫颈机能不全的疗效，本文选取本院宫颈机能不全的患者进行研究，分别进行两种手术治疗，结果显示，两组患者术中出血量、住院时间以及手术成功率差异无统计学意义(＞0.05)。但研究组手术时间明显长于对照组。虽然腹腔镜具有创伤更小、出血更少等优势，但由于孕期宫颈经阴道环扎术治疗创伤也较小，仅需缝合，因此两组手术对比术中出血量、住院时间均无明显差异。本文手术成功率两组相似，与张婷婷等人的研究结果不同，这可能是由于选取的患者例数较少所致。由于腹腔镜手术需要进行气腹，下推膀胱，环扎带环扎等步骤，因此手术时间相对于经阴手术时间延长。在观察两组患者妊娠结局和并发症情况时发现，研究组分娩孕周明显长于对照组，而发生胎膜早破、环扎带断裂、脱落、移位以及羊膜囊感染等并发症发生率明显低于对照组。这是由于对照组进行宫颈经阴道环扎术治疗采用的是环扎线，仅采用环扎线进行荷包缝合，难以承受妊娠后期子宫带来的压力，容易发生胎膜早破、环扎线断裂、脱落、移位等情况，而残留的环扎线还容易发生羊膜囊感染。因此对照组患者的妊娠孕周明显短于研究组。在观察两组患者的新生儿结局时发现，研究组足月产率明显高于对照组，而早产、流产率明显低于对照组，这也进一步说明了经阴道环扎线荷包缝合对妊娠后期的压力承受困难，容易导致环扎失败，引起产妇早产或流产。而经腹腔宫颈环扎术采用环扎带进行环扎，能有效承受妊娠后期子宫对环扎带的压力，使产妇足月分娩，足月产率明显较高。由于对照组早产和流产的新生儿较多，新生儿平均体重明显低于研究组。

综上所述，相对于孕期宫颈经阴道环扎术治疗宫颈集体不全者，采用非孕期腹腔镜宫颈环扎术治疗能有效降低并发症发生率，患者妊娠结局和新生儿结局较好，虽然手术时间略长，但效果更佳。