双联抗血小板治疗在脑梗死患者二级预防中的应用及对远期心脑血管事件的影响分析

王琳莉

(河南省工人龙门疗养院 康复科，河南 洛阳 471023)

脑梗死又名缺血性脑卒中，是一种高病死率、高致残率的内科疾病，好发于50 岁以上的中老年人群，其致病因素较多，主要与血管壁自身病变和人体血液成分改变等因素有关，导致人体脑组织血液供应障碍，促使其在长时间缺血、缺氧的状态下发生病变坏死。目前，临床对于急性发作的脑梗死患者多以溶栓治疗为主，当患者度过急性发作期时还需继续进行常规二级预防，以积极改善患者的神经功能，降低疾病的复发率为主要目的。如今，常见的二级预防方案主张以抗血小板聚集、降脂、降压为基础，其中抗血小板聚集更是脑梗死患者二级预防的主要手段，但在抗血小板药物的选择和用药剂量方面尚未形成统一标准。阿司匹林虽然是一种解热镇痛药，但其在抑制血小板聚集的作用已得到临床广泛认可，逐渐成为预防心脑血管疾病的常见药物。但经临床长期实践发现，单纯采用一种抗血小板聚集药物仅能降低0.5%的脑梗死复发率，于患者远期治疗效果而言作用并不理想，对此有专家学者提出采用双联抗血小板治疗，即联合采用两种抗血小板聚集药物进行治疗。现本研究为观察该治疗方案在脑梗死患者二级预防中的应用价值，对2020年4月至2021年7月收治的78 例初发脑梗死展开研究，分别从治疗前后神经功能缺损情况、凝血相关指标水平两方面评价双联抗血小板治疗的临床效果，比较两组治疗安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

选取2020年4月至2021年7月河南省工人龙门疗养院收治的脑梗死患者为研究对象。纳入研究对象78 例，根治疗方案的不同分为对照组(n=39)和观察组(n=39)，两组资料经对比提示＞0.05，有分组比较价值，见表1。本研究经伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准；②均为初发脑梗死患者；③均给予二级预防方案治疗；④对本研究知情同意。

排除标准：①继发性脑梗死患者；②合并恶性肿瘤患者；③心源性脑梗死患者；④经CT、MRI 等头颅影像检查存在出血病灶；⑤凝血功能异常者；⑥精神异常或意识障碍者；⑦临床资料不完整。

1.2 方法

两组患者住院期间均根据其具体病情给予相应的抗凝、降脂、降压等对症治疗，积极改善患者颅内血供，同时为其制定长期二级预防方案。

对照组在抗血小板聚集方面单纯给予阿司匹林肠溶片(国药准字：J20171021；规格：100 mg×30 s)进行治疗，生产企业为拜耳医药保健有限公司，每日1 次、每次100 mg.

观察组在抗血小板聚集方面给予双联抗血小板治疗，在阿司匹林治疗基础上联合氯吡格雷治疗，其中阿司匹林用法用量与对照组一致，氯吡格雷选用硫酸氢氯吡格雷片(国药准字：H20120035；规格：75 mg×28 s)进行治疗，生产企业为深圳信立泰药业股份有限公司，同样每日1 次、每次75 mg。

两组患者均持续治疗3 个月。

1.3 观察指标

(1)神经功能缺损情况：分别于治疗前和治疗3 个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损情况，该量表评分范围在0～42 分，分值越高代表患者神经功能缺损情况越严重，比较两组间的差异。

(2)凝血相关指标：分别于治疗前和治疗3 个月后测定患者凝血相关指标水平，采集患者空腹静脉血液5 mL，采用目测镜检法测定患者血小板计数(PLT)，采用比浊法进行血小板聚集试验测定患者血小板聚集率(PAG)，采用普利生全自动血凝分析仪(京械注准：20162221411；规格：C2000-A)测定患者纤维蛋白原(FIB)水平，比较两组间的差异。

(3)疗效判定标准：根据治疗前后的NIHSS 评分差异，参考尼莫地平法[(治疗前评分－治疗后评分)/ 治疗前评分×100%]计算两组疗效指数，以患者临床症状全部消失，疗效指数≥75%，无新发血栓形成代表显效；以疗效指数在40%～74%，临床症状明显改善，无新发血栓形成代表有效；除上述两种情况外代表无效，有效率=(显效+ 有效)/ 总人数×100%，比较两组间的差异。

(4)远期心脑血管事件发生情况：定期对患者展开随访，前三个月叮嘱患者每1 个月门诊随访1 次，之后每间隔2～3 个月门诊随访1 次，统计患者远期心脑血管事件发生情况，具体包括脑梗死复发、脑出血、恶性心律失常、急性心力衰竭、急性心肌梗死、症状性消化道出血和心源性死亡等，比较两组发生率的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组神经功能缺损情况比较

治疗前,两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组NIHSS 评分均低于本组治疗前，且观察组治疗后NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组神经功能缺损情况比较(±s) 单位：分

2.2 两组凝血相关指标比较

治疗前，两组PLT、FIB 和PAG 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组PLT 水平较本组治疗前明显上升，FIB 和PAG 水平较本组治疗前相比均明显下降，且观察组治疗后PAG 水平低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；但两组治疗后PLT 和FIB 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表3。

表3 两组凝血相关指标比较(±s)

2.3 两组治疗有效率比较

观察组治疗有效率92.31% 高于对照组71.79%，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗有效率比较[n(%)]

2.4 两组远期心脑血管事件发生情况比较

观察组远期心脑血管事件发生率7.69% 低于对照组25.64%，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组远期心脑血管事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

经调查发现，脑梗死是继心脏疾病和恶性肿瘤后第三大致死率较高的疾病；而据2017年数据统计，我国每年脑梗死新发病例大约近240 万，死亡人数110 万，现有患者超过1100 万，且该数据还在呈现逐渐攀升的趋势，因此对于脑梗死的防治已刻不容缓。神经功能缺损是脑梗死患者最常见也是最严重的后遗症之一，它不仅会降低患者的生活质量，更会加重社会以及患者家庭的负担，故而在脑梗死患者治疗期间，如何预防疾病的复发和其他心脑血管疾病的发生也成为患者、医务人员、医疗机构共同关注的重点。有研究表明，抗血小板在降低脑梗死患者复发，减少严重心脑血管事件发生方面具有显著功效，并已成为脑梗死患者长期二级预防治疗的基本方案，但在药物的选择和用药剂量方面尚未形成统一标准，直到在2014 版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中提出对脑梗死患者采用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗方案展开治疗，虽初显成效，但对于该治疗方案对患者远期心脑血管事件的影响仍待进一步研究。

在本研究中，对照组单纯采用阿司匹林治疗，观察组采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，结果显示，观察组治疗后神经功能缺损情况评分(7.88±2.02)分低于对照组(13.64±2.71)分，差异有统计学意义(＜0.05)，该研究结果与陈博研究结果一致，双抗组治疗后NIHSS评分(7.56±3.59)分低于阿司匹林组(10.40±1.80)分，差异有统计学意义(＜0.05)，由此可见，双联抗血小板治疗方案可以有效改善脑梗死患者神经功能缺损症状。分析其原因可以发现，阿司匹林的主要作用机制是通过抑制血小板环氧化酶来阻断血栓素A2 的合成，继而达到抗血小板聚集的目的。现已知，血小板聚集反应主要包含激活二磷酸腺苷受体和血小板环氧化酶活化两个独立环节，阿司匹林仅对后者具有较好的抑制作用，对前者却无显著功效，因此单一治疗的临床效果并不理想。而氯吡格雷则可以有效弥补阿司匹林在治疗方面的不足，通过与二磷酸腺苷受体发生不可逆的结合，实现对血小板聚集的抑制作用；同时，它可以有效阻止血小板因子的活化，减少血小板的释放和聚集，并通过改变GP Ⅱh/ Ⅲa 复合物的形状，来阻断纤维蛋白与其受体的结合，避免血小板被激活。与脑梗死患者而言，氯吡格雷有助于提高脑细胞的氧饱和度，增加脑组织的供氧量和供血量，促使患者神经细胞功能逐渐恢复。当阿司匹林与氯吡格雷联合治疗时则可充分发挥协同作用，可以分途径抑制血小板的活化和聚集，避免血栓形成的同时改善脑部组织的血流变状况，改善患者神经功能。与此同时，本研究还发现，两组治疗后PAG 水平较本组治疗前相比均明显下降，且观察组治疗后PAG 水平低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该研究结果与谢涛波研究结果一致，由此表明，两种药物在抑制血小板聚集方面有显著功效，且联合用药的功效更加明显。究其原因可以发现，阿司匹林可以促使血小板质膜蛋白乙酰化，对血小板膜上的胶原转移酶产生明显的抑制作用，而当环氧化酶受到抑制时，则无法合成前列腺素H2和前列腺素G2，一方面阻止血小板的释放，另一方面削弱血栓素A2 强力的血小板聚集作用和血管平滑肌收缩作用，从而实现强而持久的抗血小板聚集作用。而氯吡格雷在抗血小板聚集的基础上还可以减轻动脉炎症反应，抑制动脉粥样硬化的形成和发展，避免发生损伤的血管出现内膜增厚、肌层增生的现象。因此，双联抗血小板治疗方案可以进一步提高脑梗死患者的治疗效果。对此，本研究证实，观察组治疗有效率92.31%高于对照组71.79%，差异有统计学意义(＜0.05)，该研究结果与秦锡祥研究结果一致，观察组有效率88.6%高于对照组62.9%，差异有统计学意义(＜0.05)，临床治疗效果显著。除此以外，本研究还发现，观察组远期心脑血管事件发生率7.69%低于对照组25.64%，差异有统计学意义(＜0.05)，由此可见，双联抗血小板治疗方案对诱发出血性疾病的影响有限，可以有效减少远期心脑血管事件的发生，患者治疗的安全性得以验证。

综上所述，双联抗血小板治疗在脑梗死患者二级预防中可以有效减轻神经功能缺损情况，降低血小板聚集率水平，提高临床治疗效果的同时减少远期心脑血管事件的发生，临床治疗效果确切。但本研究仍存在一定不足之处，其一是缺少对患者调脂、降糖或降压药物的作用分析，无法准确判断心脑血管事件发生的危险因素；其二是研究样本有限，且皆为本院收治患者，研究范围较为局限，病例选择可能存在偏颇。期待在今后的研究中可以扩大研究范围和研究样本，完善研究方案，开展前瞻性、多中心的临床研究，便于更加科学、合理的指导脑梗死患者二级预防，降低远期心脑血管事件发生率，保障患者治疗的有效性和安全性。