美托洛尔联合胺碘酮、阿托伐他汀治疗心肌梗死后室性心律失常患者的疗效及血清炎性因子水平分析

李俊桥

(信阳市中心医院 心血管内一科，河南 信阳 464000)

室性心律失常(VA)是心肌梗死后常见并发症，病情危重，病死率高。目前，对于心肌梗死后VA，临床多采用强心、抗凝、降压、降脂等方式控制病情，胺碘酮与阿托伐他汀均为临床常用药物，二者联合具有良好疗效。但临床实际中仍有部分患者获益欠佳。研究显示，心肌梗死后VA 常伴有炎症反应，美托洛尔既能抑制心肌信号传导，控制心律失常，改善心功能，又能降低炎症因子水平。基于此，本研究选取信阳市中心医院心肌梗死后VA 患者83 例，使用美托洛尔、胺碘酮、阿托伐他汀联合治疗，旨在研究该方案的治疗效果，对患者血清炎性因子水平的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取信阳市中心医院心肌梗死后VA 患者83例(2018年4月至2020年11月)，按治疗方法不同进行分组。对照组40 例，女17 例，男23 例；年龄38～68 岁，平均(52.36±7.08)岁；心肌梗死部位：10 例左心室前壁，9 例右心室前壁，14 例左心室后壁，7 例右心室后壁。观察组43 例，女20 例，男23 例；年龄37～69 岁，平均(55.19±6.80)岁；心肌梗死部位：8 例左心室前壁，10 例右心室前壁，15 例左心室后壁，10 例右心室后壁。两组年龄、性别、心肌梗死部位均具有可比性，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究均得到信阳市中心医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合2018年《Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction》中心肌梗死诊断标准；②符合2020年《室性心律失常中国专家共识》中VA 诊断标准；③意识清楚，可正常交流；④入院资料齐全。

排除标准：①其他原因引发的VA；②伴有凝血异常、自身免疫疾病、恶性肿瘤、严重感染；③对本研究所用药物不耐受；④处于妊娠期或哺乳期；⑤糖尿病患者。

1.3 方法

两组均予以强心、抗凝、控制血压、血脂、血糖等常规干预。

对照组口服胺碘酮(常州四药制药有限公司，国药准字：H32023766，规格：0.1 g)、阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051407，规格：10 mg)治疗，胺碘酮初始剂量为0.2 g/ 次，bid，7 天后调整剂量继续治疗，0.1 g/ 次，qd；阿托伐他汀10 mg/ 次，qd。治疗28 天。

观察组基于对照组口服美托洛尔(AstraZeneca AB，批准文号：J20150045，规格：95 mg)治疗，95 mg/次，qd。治疗28 天。

1.4 观察指标及疗效评估标准

(1)疗效：治疗28 天后进行评估。临床症状改善大于90%，室性早搏次数减少大于90% 为显效；临床症状改善50%～90%，室性早搏次数减少50%～90% 为有效；未达以上标准为无效。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

(2)心功能：于治疗前与治疗28 天后分别采用全数字彩色多普勒超声诊断系统(深圳市恩普电子技术有限公司，G70)测定1 次左室舒张末期内径(LVEDD)、心输出量(CO)、左室射血分数(LVEF)。

(3)血清脑钠肽(BNP)、炎性因子水平：于治疗前与治疗28 天后各采集患者5 mL 空腹静脉血，4 000 r/min 下离心10 min 取血清，以酶联免疫吸附法测定BNP 水平(南京基蛋生物科技股份有限公司，20170315)，以放射免疫吸附法测定白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平(郑州安图生物工程股份有限公司，20171025)。

(4)不良反应：包括胃肠道反应、低血压、头晕头痛。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗有效率高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组心功能比较

治疗前，两组LVEDD、CO、LVEF 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗28 天后，两组LVEDD 均低于治疗前，两组CO、LVEF 均高于治疗前，且观察组LVEDD 低于对照组，CO、LVEF 较对照组高,差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组心功能比较(±s)

2.3 两组血清炎性因子水平比较

治疗前，两组血清BNP、IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗28 天后，两组血清BNP、IL-6、TNF-α 水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组血清炎性因子水平比较(±s) 单位：μg·L-1

2.4 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

胺碘酮用于心肌梗死后VA 治疗中，可抑制心房与心肌传导纤维中Na+ 内流，改善窦房结自律性。阿托伐他汀可抑制脂肪酸氧化，加速心肌代谢，改善心肌损伤。美托洛尔属β 受体阻滞剂，能选择性地与β 肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质对β 受体的机动性，减慢蒲氏纤维4 相除极速率和窦房结，改善窦房结自律性，达到治疗的目的。研究显示，胺碘酮联合阿托伐他汀治疗室性心律失常的疗效良好，可有效缓解心律失常症状。本研究结果显示胺碘酮联合阿托伐他汀治疗心肌梗死后VA 疗效良好，但仍有待提高空间。美托洛尔可以抑制交感中枢，降低交感神经张力，继而增加心脏迷走神经兴奋，发挥中枢性抗心律失常作用。虽然胺碘酮和美托洛尔都对钙离子有一定的阻滞作用，但二药存在一定的区别。前者是通过阻断钙离子通道继而阻滞钙离子流动，而后者则会与兴奋性肾上腺素结合，通过抑制β 受体，减缓钙离子流速，继而缓解患者的心律波动。3种药物联合应用，可明显提高药物的效果。有学者指出，对于心肌梗死后VA 患者，采用三者联合治疗，有效率达97.37%。本研究对比发现，观察组有效率较对照组高，差异有统计学意义(＜0.05)，与上述研究结果一致。当患者发生心肌梗死时，机体游离脂肪酸和胆固醇增加，肌纤维细胞破坏，室颤阈值降低，血液黏度增加，血压上升，出现室性心律失常现象，引发VA。治疗时不仅需要缓解患者心率，而且需要降低血压，改善血液黏度，减少血清胆固醇含量和游离脂肪酸含量。阿托伐他汀可以抑制低密度胆固醇，参与脂肪合成过程，影响人体自身脂肪代谢，降低胆固醇含量和血脂水平。胺碘酮可以选择性阻滞心脏Na+ 流动，继而降低传导速度，升高室颤阈值。美托洛尔可以降低血清儿茶酚胺含量，改善心肌灌注不足造成的损伤，避免出现心率衰竭现象。3 种药配合使用，可发挥协同作用，相互促进药效，从而进一步改善患者心功能，全面提高治疗效果。

此外，治疗28 天后，观察组CO、LVEF 较对照组高，LVEDD 低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，表明三者联合治疗方法可使患者心功能得到改善，进一步证实该方法临床价值。美托洛尔可以降低交感神经活性，抑制心脏收缩功能与房室传导，上调心脏舒张的受体数量，增加心肌反应性，继而收缩左心室末期容量，降低LEVDD，提高LVEF，提高心脏指数和心输出量，减少外周阻力，继而改善患者的心功能。适量的美托洛尔可以减小患者负性频率、负肌力，减小心肌耗氧量的同时降低心脏工作负荷。长期服用美托洛尔可以减轻心功能代偿，减少对心肌的影响，改善心脏能量代谢状态，使之处于良性循环状态，改善心功能。表3 结果显示，治疗后观察组血清BNP 水平明显低于对照组，表明3 药联合治疗可以取得较为理想的预后效果。BNP 主要由心脏分泌，可以调节血压和血容量，是判断是否心衰的重要指标之一。治疗前患者BNP 水平升高，提示患者心室负荷过重，患者服用胺碘酮之后可以起到养护心脏的作用，减轻心脏负荷，继而调节心功能，提高治疗预后效果。阿托伐他汀可以抑制心肌细胞肥大、凋亡，降低氧化应激反应，避免金属白蛋白酶激活，抑制纤维化，降低患者LVEDD，提高LVEF 水平，改善患者的心功能。美托洛尔可以改善心肌缺血，防止儿茶酚胺损害心肌，减轻或消除患者心律失常状态，提高心脏顺应性，改善心脏充盈，防止细胞凋亡，保护心功能。而且该药物可以阻断肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的过度激活，避免形式重塑，不仅有助于延缓病情，而且可以改善心脏功能。3 种药联合作用下，有效控制患者心率，缓解心脏工作压力，心功能得到有效改善。

心肌梗死发生的过程伴有炎症反应，IL-6、TNF-α是常见炎性细胞因子，参与炎症反应，IL-6 高表达可导致心肌重构，TNF-α 浓度增加既会加重炎症反应，又会诱发心律失常，故调节心肌梗死后VA 患者血清炎性因子水平十分重要。本研究进一步观察发现，治疗28 天后，观察组血清炎性因子水平(IL-6、TNF-α)低于对照组，这是由于美托洛尔可抑制儿茶酚胺释放，减轻儿茶酚胺诱导的炎症反应，且能抑制心脏β 受体，降低IL-6、TNF-α 水平，多重作用可有效达到抗炎目的。此外，在胺碘酮、阿托伐他汀基础上加用美托洛尔未增加不良反应发生风险，提示本研究治疗方案安全性高。

综上所述，美托洛尔、胺碘酮、阿托伐他汀联合治疗心肌梗死后VA 疗效显著，可使患者心功能得到改善，血清炎性因子水平降低，且不增加不良反应发生风险。