医院托管模式对服务能力提升影响研究——基于被托管医院视角

代安琪周雅婷陈林张柠

(1.首都医科大学公共卫生学院、首都医科大学医院管理研究所,北京 100069;2.内蒙古自治区通辽市医院西院神经外科,通辽 028000)

2021 年5 月,国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出,公立医院要以建立健全现代医院管理制度为目标,强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新,加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。托管是基于医院优势互补、互助共赢假设前提下实施的一项改革策略[1]。21 世纪初,我国各地开展不同模式的医院托管探索,世界范围内医院托管的改革与实践仍不成熟、不普遍[2-3],但医院托管却是促进优质医疗资源扩容、均衡资源布局的有效路径。作为推进分级诊疗制度建设的有效抓手之一,2017 年国务院办公厅出台的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出,城市三级公立医院通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体,重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平,从而辐射带动区域医疗服务能力提升[4]。

以医疗资源相对丰富的北京市为例,截至2020 年底,北京市拥有117 家三级医院,70%位于城6 区。近年来,随着非首都功能疏解,三级医院通过组建医联体、托管等形式与城市发展新区和生态涵养区的区属医院进行合作,以提升区域医疗中心服务能力。本研究通过对北京市不同时期开展的不同形式托管的相关负责人进行访谈,分析被托管医院的发展现状。

1 资料与方法

1.1 资料来源

针对北京市不同时期开展的不同类型的医院托管实践,本研究分别对3 组样本中被托管医院所在区卫健委负责人和被托管医院相关负责人开展半结构式访谈,采用课题组自行设计、经过专家咨询且通过预调查进行修改完善后的访谈提纲,问题围绕托管的组织管理体制、工作机制、托管的效果及托管存在的不足展开,每人访谈45～60 min,基于信息饱和原则[5],共访谈被托管医院所在区卫健委相关负责人7 名,被托管医院相关负责人11 名,将前15 份访谈资料(F1-F15)纳入分析,后3 份访谈资料用于检验(F16-F18)。

3 组样本分别是:H 资本-M 医院(Investment-Operation-Transfer,IOT 托管模式),该模式是北京首次引进以社会资本为托管主体,托管生态涵养区的区域医疗中心,通过市场化手段来实现医疗资源的有效合理分配;S 医院-YQ医院(委属委管医院托管模式),此托管开启了北京不同行政隶属关系医院间合作,借用委属医院品牌优势,整合各方资源,优化医疗资源配置;Y 医院-P 医院(区办市管托管模式),该模式是首批北京市属三级甲等医院托管生态涵养区区域医疗中心,充分发挥市属医院管理优势提升区级医院的能力建设。

1.2 资料分析方法

扎根理论(Grounded Theory,GT)是通过对原始资料的系统化收集、整理和分析。即从文本资料出发,自下而上系统提炼概括构建理论模型的质性研究方法。学者Pandit 将方法细化,提出扎根理论具体操作可分为“五阶段九步骤”[6-7](图1)。本研究严格执行“五阶段九步骤”,在“资料分析”阶段对获得的访谈通过开放式编码、主轴编码、选择性编码及理论饱和度检验后,构建出医院托管工作机制理论模型。本研究由2 名研究人员先各自对原始访谈资料进行比较、重组、归类、提炼,后再不断分析归纳访谈资料,对相互的编码材料不断进行协商修改完善,直至两人形成共识。最后形成相关概念与范畴,建立理论框架。所有分析通过Nvivo12.0 软件进行。

图1 扎根理论程序流程

2 结果

2.1 开放式编码

开放式编码演绎的是“现象-概念-范畴”的过程[8],即首先在诸多原始资料中摘录与研究内容相关的原始语句,将其汇总;其次是对汇总资料用精简的语言概括并给出概念(a1-a38);最后根据上一步有共同点的概念组成范畴(A1-A17)。本研究对收集到的15 份访谈资料(F1-F15)进行编码,部分概念节点数量繁多并且有一定的重复性,经过筛选与合并,最终确定38 个概念、17 个子范畴(表1)。

表1 开放式编码

续表1

续表1

2.2 主轴编码

主轴编码是将原始资料与开放式编码构建的子范畴相结合分析,进一步归纳出主范畴。本研究对开放式编码形成的17 个子范畴进行主范畴归类。最终开发出4 个主范畴,分别用B1、B2、B3、B4 表示,4 个主范畴分别是结构、过程、结果、影响(表2)。与基于美国学者Donabedian 的“结构(structure)-过程(process)-结果(outcome)”(SPO)模型的改良模式“结构(structure)-过程(process)-结果(outcome)-影响(impact)”相对应。结构是医院由于托管成立的组织、投入的资源与建立的规制,过程是指被托管医院与受托医院的互动过程,结果反映被托管医院服务能力与管理能力的变化,影响指托管带来的效果改变[9],如医务人员满意度和患者满意度的变化。SPO 模型最初用来评价医疗保健质量,因其逻辑清晰,可操作性强,随着发展完善,现被广泛拓展应用于卫生系统评价[10]。

表2 主轴编码表

2.3 选择性编码

选择性编码是描述主轴编码中形成多个主范畴之间的关系,从而对医院托管后的运行现状、存在问题做出理论解释。本研究中,通过对以上4 个主范畴进行反复验证、比较研究,最终明确了“被托管医院托管后的现状、存在的问题及对策研究”的核心范畴,提出了托管对医院运行产生影响的理论模型(图2)。主范畴有4 类:结构、过程、结果、影响。结构是指在不同托管模式下,地方政府、受托方、被托管医院三方形成的托管组织体系、投入资源及维系组织体系运转的规章制度;过程是医院被托管后,受托单位对被托管单位所提供的各种帮扶与管理措施;结果是医院被托管后服务能力的提升效果;影响是医务人员及社会各方对托管的认可满意度及实现的最终目标。

图2 被托管医院运行现状理论模型

2.4 理论饱和度检验

本研究对未纳入分析的另外3 份原始资料(F16-F18)分析,进行理论饱和度检验。通过三级编码,没有发现出现新的概念、子范畴和主范畴。可知,本研究所构建的理论模型是饱和的。

3 讨论与建议

本研究通过对编码的条目进行总结、归类与提炼,构建出医院被托管后运行状况与托管效果的理论模型,分析样本医院被托管后服务能力的提升与存在的问题,并针对性地提出对策建议。

3.1 托管有效提升被托管医院服务能力

本研究3 组样本医院托管实行管办分开的具体形式不同,受托方向被托管医院派驻团队构成有差异,但不同形式的托管在运转一段时间后,均有效提升被托管医院服务能力。YQ 医院被S 医院托管后,重点打造心内科、神经内科、骨科等区属重点学科,组建创伤、心脏、消化内镜和康复中心,托管5 年后医院建成三级综合医院;M 医院被H 资本托管后健全了科室,由托管前的5 大科室发展为目前24 个临床科室,建立胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇抢救和肿瘤五大救治中心;P 医院被Y 医院托管2 年后,开展新技术新项目12 项,心内科与普外科申报并获批北京市临床重点专科。托管真正实现优质医疗资源扩容,提升被托管医院服务能力[11-12]。

3.2 受托方人力投入关系着被托管医院能力提升程度

M 医院被托管后,H 资本主要派驻管理团队进驻,包括院长、业务副院长、运营副院长、技术副院长,医院运营管理效率提升明显,这可能与根据收支结余提取托管费中的绩效奖励有关,而对M 医院临床技术力量的帮扶,则采取受托方招聘人才再派驻到医院的方式。YQ 医院被托管后,S 医院派驻管理团队,其中,执行院长与两位副院长均为S 医院救治中心或临床科室主任,临床专家定期出诊与帮扶,托管伊始,S 医院着力点是提升临床服务能力,逐渐加强被托管医院的规范化管理。P 医院被托管后,与S 医院一样,Y 医院同时派驻管理团队与技术力量,但不同的是,Y 医院从被托管医院的规范化管理入手,首先完善管理制度,理顺管理流程,实行科室管理者竞聘上岗,同时加强临床与医技科室技术帮扶与培训。比较而言,医院作为受托方对被托管医院医疗技术、医疗质量的提升效果更显著,这与文献研究结果一致[13-14]。随着Y 医院分院区的开诊,Y 医院派驻到P 医院的技术力量较托管初期有所减弱,P 医院受访者认为帮扶力量削弱,希望专家资源更加稳定、固定。因此,受托方的人力投入影响着被托管医院能力提升的领域与程度[15]。

3.3 托管政策目标的实现有赖于相关配套政策的实施

医院被托管后,服务能力提升,患者数量增加,必然会增加医务人员需求,加大医务人员劳动强度。然而,M 医院受访者表示“M 医院现在人员分为编制内、外,编制外员工占了一半多一点,这样给管理带来很大的困难;还有是绩效的发放,医院现在是差额事业单位,托管费用抽取完后,只能给职工发工资,根本没有钱发绩效,导致人才流失”;P 院受访者表示“科室人员紧张,能外派学习的人很少;还希望加班能根据特定的情况给与相应的补贴”。受限于事业单位编制和绩效评价制度影响,被托管医院在人才引进、绩效分配方面仍存在不足,建议随着被托管医院服务数量的增加,服务质量的提升,相关主管部门完善人才引进、绩效考核等相关配套制度,争取实现政策协同效应。

3.4 托管费用支付方式影响被托管医院对托管模式的评价

三组样本被托管医院地处不同行政区,尽管三家被托管医院均为区域医疗中心,限于不同行政区政府财力不同,对区属医院投入力度有差异。以托管费用为例,M 医院和YQ 医院托管费源自医院,P 医院托管费由区政府直接向受托医院支付。支付管理费的方式不同,导致YQ 医院受访者认为“托管确实提升了医院服务能力,但也不建议推广这种托管模式”。被托管医院所在区政府支出托管费的方式,可能会减弱被托管医院医务人员对托管抵触心理,促进受托方与被托管医院的融合。

3.5 文化融合制约托管政策目标的实现

研究中发现,被托管管医院发展中的一些问题源于文化的差异,如受托方提出新建某一专科或加强某一专科建设未得到被托管医院相应科室的回应;被托管医院医务人员对帮扶专家的科研帮扶兴趣不高;被托管医院医务人员认为帮扶专家周末来出诊还占用自己的休息时间去陪同等等,此类问题均源于文化的差异。文化具有导向和凝聚作用,医院文化融合的目标是形成统一的价值观,共同价值观的形成一方面是通过多种形式的活动推进文化建设,另一方面是强化受托方与被托管医院目标和利益的一致性,在目标和利益一致的基础上实现委托方、受托方与被托管医院的多赢,避免托管行为导致受托方业务发展受到“拖累”[16]。

3.6 加强数据平台建设促进公立医院高质量发展

YQ 医院和P 医院及其对应的受托医院各自均建立了相对完备的信息系统,限于客观原因,受托医院与被托管医院信息系统难以实现对接,在公立医院高质量发展要求的精细化管理背景下,建立与不同医院信息系统、同一医院不同信息系统对接的共享数据平台显得尤为重要与必要。同时,以共享数据平台为基础,以受托方与被托管医院为一组对象开展托管效果的评价[17],为完整、科学评价托管效果提供数据支撑。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明代安琪:调研,分析数据,撰写论文;周雅婷:调研,分析数据;陈林:参与研究设计;张柠:总体把关,审订论文