两种不同预冲方法在血液灌流联合血液透析凝血中的应用及护理观察

杨 琴

文献证实，血液透析(hemodialysis，HD)联合血液灌流(hemoperfusion，HP)结合治疗模式能够有效弥补单纯血液透析仅清除小分子毒性物质的不足，进一步改善透析病人预后[1]。HD+HP技术是通过优势互补将血液透析器前与血液灌流器串联，联合全面净化机体内环境，清除各类毒素，提升病人生存质量[2]。近年来临床相关科室均引入HD+HP技术，但是在治疗期间灌流器凝血及堵塞等问题偶有发生，中断治疗、浪费耗材，加重病人经济负担与疗护恐惧。部分学者指出在预冲过程充分拍打灌流器，排出空气微粒，一定程度避免树脂颗粒浮于灌流器上端或成团状，利用提高跨膜压减弱吸附[3]。同时，深入探析发现现存预冲方式具有繁琐、耗时长等缺陷，预冲是否充分对灌流器凝血与治疗效果有着关键影响[4]。在长期临床操作中，常规预冲方式无法形成有效保障内瘘和导管通畅，我们尝试用1 000 mL肝素生理盐水(内含肝素50 mg/500 mL)机器密闭循环改良预冲方式效果较好。因此，为了改进操作过程中如预冲不充分等问题，通过逐步总结经验，选取了院内收治的88例常见病因导致需要接受HD+HP的治疗病人，采取对照方式，寻求有效的预冲方法，采取积极有效的预防护理措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象是来自本院血液透析室2019年6月—2021年6月应用HD+HP技术治疗的88例病人。入选标准：①因为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病引起的肾衰竭或维持性血液透析疾病，临床诊断后确定需要接受HD+HP治疗；②无禁忌证；③自愿参与，病人和家属都签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤或严重全身性慢性疾病；②认知不全或精神障碍；③对灌流器或研究中使用的材料过敏或严重出血倾向；④拒绝或不配合研究。本研究已获得本院伦理委员会批准，病人均知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法，分为两组，其中对照组44例，试验组44例。两组病人在年龄、性别、病情等各个方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 操作步骤：准备日机装DBB-27透析机(15 U、18 U)、HA130树脂型血液灌流器(MG150、MG250)、SUREflux-130G型空心纤维透析器(日本尼普洛株式会社)、1 000 mL的软包装生理盐水预冲液、肝素注射液 (2 mL∶100 mg)[5]。遵医嘱静脉推注5 000 U法安明，全身肝素化。10 min后，将灌流器串联在透析器前，正确顺序安装血路管在血液透析机上，HD+HP治疗2 h。接着树脂充分吸附血液毒素并接近饱和后，取下血液灌流器，继续透析治疗2 h。

1.2.2 对照组 常规预冲方式：①预冲液配制和预透液配制。预冲液：把100 mL生理盐水与2支每支(100 mg)肝素注射液混合，配制成2 mg/mL肝素生理盐水预冲液共100 mL，配制2袋。预透液：500 mL生理盐水与1支肝素注射液混合，配制成0.2 mg/mL肝素生理盐水预透液500 mL。②灌流器动脉端朝上，500 mL的5%葡萄糖注射液 (H20057764)注入动脉管路预冲排气，连接灌流器动脉端，翻转静脉端朝上，连接静脉回路管与废液袋，启动血泵，控制100 mL/min速度继续预冲灌流器及管路。③用配制的预冲液100 mL/min开放式预冲灌流器及管路，过程中间不断轻拍振动，排尽小气泡，若存在树脂颗粒流出，需更换灌流器。气泡排尽后，改变流速到150 mL/min，剩余预冲液持续预冲至废液袋。④完毕后，血路管装转换成密闭式循环通路循环，行透析器膜外排气，用预透液实施透析器及灌流器膜内预透30 min。⑤控制100 mL/min速度用生理盐水500 mL最后进行血路管开放式冲洗，呈待机状态，准备上机。

1.2.3 试验组 查找文献中对血液灌流器的静态肝素化方法，抗凝效果提升办法资料，并结合实际需求，得出了更为安全、有效、简便的改良后预冲方式：①血液灌流器静态肝素化。拧开灌流器任意一端吸附帽，抽出约2 mL空气后，首先将1支肝素注射液(2 mL∶12 500 U)用一次性注射器(规格5 mL)从动脉端注入，拧紧保护螺帽。立刻标明姓名、加药时间、药物名称和剂量。上下摇晃同时轻拍透析器30～50次。随后置于无菌治疗盘静置30 min。②用500 mL生理盐水以100 mL/min的血流量，开放式预冲透析器管路，暂停血泵，充分湿化透析器的膜，强化抗凝。③将灌流器串联至透析器前，1 000 mL生理盐水用200 mL/min的血流量，排尽气泡，转换血路管装置为密闭式通路循环，结束膜外排气。④与对照组⑤相同，透析器及灌流器密闭式循环预透10 min即可。

1.2.4 护理过程 两组整个操作过程中，应配合实施有效护理措施。①灌流前。由责任护士为每位病人讲解治疗相关知识，疏导焦虑紧张情绪，鼓励积极配合。②灌流开始时。应预先全面评估凝血状态，血管通路，观察透析器、灌流器及管路的凝血度，确保穿刺管道无菌，且无扭曲、漏气、脱落等。及时按照个体情况调整每位病人肝素量、预冲时间，可明显降低病人风险。若病人表现出恶心、呕吐、寒战、气促、胸闷等不适症状，报告医生并停止操作。合理设置超滤量，监测静脉压力、跨膜压力参数，灌流治疗中尽量避免输入高糖、血浆、脂肪乳等。③整个操作过程。应密切监测各项生命体征，发现早期体虚发冷、低血压、凝血症、脱水、休克等现象，立即停止操作，启动应急预案，遵医嘱补液治疗。严密观察管路、灌流器、透析器内的血液颜色、跨膜压、静脉压等参数，以及有无打折弯曲、流量是否充分，减少停泵时间。④灌流结束后。做好心理疏导、血管通路的自我维护健康教育、饮食指导、干体重的控制等，注意加强休息。

1.3 观察指标与判定标准 ①比较两种不同预冲方法能否顺利完成血液灌流、血液透析治疗。②观察两种预冲方法所需要的预冲肝素量、生理盐水使用量和预冲时间。③比较两组透析器及管道凝血、灌流器阻塞情况。参照透析器及管道凝血分级标准[6]对治疗过程中凝血情况进行评估，具体分为0～Ⅲ级：0级代表无凝血；Ⅰ级代表<10%的纤维丝凝血；Ⅱ级代表10%～50%的纤维丝凝血； Ⅲ级代表严重凝血，>50%的纤维凝血，静脉压显著增高。并结合专业医生的血液流动情况、血液颜色加深度，静脉压力异常或跨膜压转变情况等。

2 结果

表2 两组病人血液灌流、血液透析完成情况比较 单位：例

表3 两组病人预冲肝素量、生理盐水使用量和预冲时间比较

表4 两组病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞的发生情况比较 单位：例

3 讨论

随着血液净化技术不断进步，HD+HP成为目前治疗尿毒症、慢性肾炎、肾病等的可靠方法之一，病人的生存时间显著延长。但是灌流器内的吸附剂表面积通常大于一般透析膜，加上内部吸附剂表面较粗糙，在使用过程中容易因为凝血而减弱效果，严重时还会堵塞灌流器，甚至被迫中止治疗。专家学者强调不同预冲方式对灌流器凝血的影响作为除血液灌流器与透析器的串联方式、时间、抗凝剂的使用、超滤量的设置及相应护理外的关键环节，需要引起足够重视[7]。尽管临床应用中，在治疗前积极评估病人情况，合理使用抗凝剂、控制血流速度，但无法百分百避免部分不当操作，一方面是因为病人自身血容量、循环血量不足，或者合并高血脂、糖尿病等较差血管条件导致[8]；另一方面可能与现有的灌流器预冲采取<2 000 mL低浓度肝素盐水预冲用量，<30 min的肝素化时间使预冲不充分，肝素吸附不饱和等相关，这在孙会月等[9]报告的1例病人治疗中获得了验证。

常规预冲方式进行37～38 ℃加温器设置后恒温加热灌流，一定程度清除了机体体内代谢废物、致病因子等。然而，在临床实际操作灌流器的前期预冲工作步骤仍相对复杂、耗时。而为了缩短治疗等候时长，争取更多抢救时机，本研究中尝试改进得出了更为安全、有效、简便的改良后预冲方式，结果显示：试验组病人血液灌流、血液透析完成率高于对照组(χ2=11.282，P=0.001；χ2=13.895，P=0.000)，这与吴丹等[10]研究结论相近。同时试验组病人预冲肝素量、生理盐水使用量少于对照组(t=-26.010，P=0.000；t=-21.808，P=0.000)，预冲时间短于对照组(t=-25.310，P=0.000)，证实了改进后方法更为节约耗材、易操作，更加缩短了预冲时间，提高了临床护理工作效率。结合前人文献与本次试验观察[11]，分析传统的预冲方法所需盐水量、配制药液次数、接换盐水次数更多，冲空的概率、延长时间风险更大，消耗护士抢救工作宝贵时间与精力。而试验组只需采取预先准备注入血液灌流器的1支肝素注射液、2袋1 000 mL生理盐水即可，与对照组操作前准备复杂且耗材比较，显得更加简便。此外，不用反复配制药液，也降低了微粒污染，更加安全可靠。

HD+HP临床治疗中灌流器凝血、堵塞偶有发生，即使密切观察病人血液颜色、静脉压力转变，也无法避免应激性消化道出血、过敏反应等体外循环凝血，堵塞危险信号[12]。有效预冲方法，确保预冲过程中充分排气，增强吸附，可以预防上述问题。表4显示试验组病人透析器及管道凝血、灌流器阻塞发生率低于对照组(χ2=4.456，P=0.035；χ2=3.938，P=0.047)，说明试验组方法应用在HD+HP的净化过程，可以实施抗凝剂量更加精准把控。试验组实施的机器密闭循环预冲操作程序简单，将对照组治疗开始前的预冲时间段≥40 min，缩短到30 min，还减少了生理盐水用量，减轻病人等待时间，降低经济负担同时，有效预防了并发症的发生。为保证血液抗凝的效果而不增加病人出血风险，根据病人的实际情况，在预冲方法中，利用无菌治疗盘静置30 min的过程，同时进行肝素注射液与灌流器内的树脂颗粒充分融合膨胀，吸附于树脂颗粒，为后续灌流器内的肝素冲洗提供二次保障，使树脂颗粒起到了较好抗凝效果。虽然试验组肝素使用量减少，但经过灌流器肝素化抗凝效果反而更为显著，这是我们研究所要达到的目的。因此改良预冲方法，提升了护理人员的技术水平与症状应急处理能力，以保障内瘘和导管通畅，缓解等待过程中的恐惧与焦虑情绪。

综上所述，试验组实施的改良预冲方法用机器闭式循环预冲操作省材、省时、省力，在促进护士操作的同时，有效减少凝血、阻塞风险，降低临床经济负担。