老年糖尿病估算肾小球滤过率水平与低血糖发生风险的相关性分析

黄凤梅 袁丽 杨小玲 李饶 叶子溦 古艳

老年糖尿病是指年龄≥65岁的糖尿病病人[1]。与其他人群相比，老年糖尿病病人更易发生低血糖[2]，从而使跌倒、心血管疾病、认知功能下降甚至死亡等不良事件发生的风险增加[3-4]。糖尿病是慢性肾脏病主要的病因之一，约有43.5%的T2DM病人合并有慢性肾脏病，在≥65岁的糖尿病人群里约有61%合并慢性肾脏病[5]。目前，已有研究发现肾功能下降与低血糖风险的增加相关[6]，但关于估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平和低血糖发生关系的报道较少，且无针对老年糖尿病病人eGFR水平与低血糖风险的相关研究。本研究探讨了eGFR水平与低血糖发生风险的相关性，旨在为老年糖尿病的血糖管理和制定低血糖预防措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月至2021年4月于四川大学华西医院住院治疗的老年糖尿病病人。纳入标准：(1)符合1999年WHO糖尿病诊断标准[7]的糖尿病病人；(2)年龄≥65岁[1]。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)非高血糖导致的严重的心、肝、肾等器官功能异常。最终纳入符合条件的老年糖尿病病人532例。依据改善全球肾脏病预后组织(KDOQI)指南慢性肾脏病分期标准[8]，按照eGFR水平将病人分为5组：eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)为eGFR正常组(A组)、60 mL/(min·1.73m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73m2)为eGFR轻度降低组(B组)、30 mL/(min·1.73m2)≤eGFR<60 mL/(min·1.73m2)为eGFR中度降低组(C组)、15 mL/(min·1.73m2)≤eGFR <30 mL/(min·1.73 m2)为eGFR重度降低组(D组)、eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)为肾功能衰竭组(E组)。

1.2 资料采集 (1)人口学基本信息：年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病病程、疾病诊断、BMI、住院天数。(2)治疗方案：胰岛素使用(包括皮下注射和静脉滴注胰岛素)、口服降糖药物。(3)实验室检查：eGFR(采集入院24 h静脉血的检查结果，经CKD-EPI公式计算得出)、HbA1c(住院期间首次检查的结果)。(4)血糖值：使用拜尔血糖仪测量的末梢血糖值，包括空腹、餐后2 h、睡前血糖。(5)低血糖发生情况：根据美国糖尿病协会2020年更新的糖尿病指南规定[9]，病人血糖<3.9 mmol/L即为低血糖。

2 结果

2.1 基本资料 入组的532例病人中，女233例(43.80%)，男299例(56.20%)。平均年龄(73.45±6.36)岁。A组80例、B组201例、C组84例、D组81例、E组86例。低血糖总体发生率为13.9%(74/532)，5组低血糖发生率依次为5.0%(4/80)、10.9%(22/201)、17.9%(15/84)、18.5%(15/81)、20.9%(18/86)。

2.2 不同eGFR水平分组病人的基线数据分析 不同eGFR水平分组病人的年龄、BMI、糖尿病病程、住院天数、合并高血压、胰岛素使用以及低血糖发生率的组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。与A组相比，其余4组病人年龄、糖尿病病程、合并高血压例数、低血糖发生率均高于A组(P<0.05)。见表1。

表1 各组基本临床资料比较(n, %)

2.3 老年糖尿病病人eGFR水平与低血糖风险的关系 Logistic回归分析显示，C组、D组和E组病人低血糖发生风险分别是A组的4.13倍、4.32倍和5.03倍(P均<0.05)。在校正年龄、性别、糖尿病病程、HbA1c、BMI、胰岛素使用、磺脲类或格列奈类药物使用后，C组、D组和E组低血糖风险仍分别是A组的3.54倍、3.92倍和4.01倍(P均<0.05)。见表2。

表2 老年糖尿病病人eGFR水平与低血糖风险的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年糖尿病病人低血糖发生率逐渐下降 本研究中，住院老年糖尿病病人低血糖发生率为13.9%，比翁湘桦等[10]、茅国芳等[11]分别报道的28.17%和27.9%都低，原因如下：(1)本研究通过床旁快速监测技术来测量血糖值，忽略了部分无症状低血糖、夜间低血糖，老年人低血糖感知能力下降，夜间低血糖和无症状性低血糖发生率更高；(2)全国推行全院血糖管理模式，使血糖管理更规范。建议对既往有低血糖病史、感觉衰退的老年糖尿病病人增加夜间血糖监测，以及通过计算日间血糖波动指标来预测低血糖风险，或采用持续葡萄糖监测技术来监测血糖。

3.2 老年糖尿病病人eGFR越低，低血糖风险越高 本研究显示eGFR<60 mL/(min·1.73m2)可导致老年糖尿病病人发生低血糖，eGFR水平越低，低血糖风险越高，校正年龄、性别、病程、HbA1c、BMI、胰岛素使用等混杂因素后，eGFR水平仍为低血糖发生的独立危险因素，与eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)的病人相比，低eGFR的病人低血糖发生风险显著增加。Kaewput等[12]利用数据库回顾性分析来自不同医院的25 056例糖尿病病人低血糖情况，发现与eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)组相比，随着eGFR水平降低，低血糖风险增加0.66～1.27倍；本研究也发现eGFR<60 mL/(min·1.73m2)时，低血糖风险将增加2.54～3.01倍，说明老年糖尿病尤其伴中重度肾功能损害的病人更容易发生低血糖，因为当健康人群血糖降低时，肝脏经胰高血糖素、肾脏经儿茶酚胺介导，通过糖异生途径增加葡萄糖释放，而中度至重度肾功能不全病人，肾脏葡萄糖释放能力降低，从而诱发低血糖；此外，老年糖尿病病人因病程长、肝肾功能减退、消化吸收不良或吞咽困难也可诱发低血糖[15]。Afkaria等[13]也提到，当eGFR降至60 mL/(min·1.73 m2)以下时，除血糖调控会受到影响外，病人死亡、心血管疾病的风险也会增加，其他研究也证实肾功能水平的下降会增加低血糖风险[6]。本研究中eGFR<15 mL/(min·1.73m2)的病人低血糖风险最高，可能与尿毒症期病人肾脏对胰岛素的清除率明显降低，导致体内胰岛素水平增加有关[16]，提示伴肾功能损害的老年糖尿病病人在使用胰岛素治疗时，根据eGFR和血糖水平合理调整胰岛素用量，以预防低血糖。

3.3 本研究局限与展望 本研究为单中心的横断面研究，样本来源存在局限性，以及采用床旁快速检测技术测量的血糖值，可能会遗漏无症状性低血糖。本研究发现eGFR水平可作为预测老年糖尿病病人低血糖风险的重要指标，今后可开展一些多中心、前瞻性队列研究，将eGFR指标纳入低血糖风险预测模型中，并开发成风险评估工具用于临床快速识别出低血糖高风险人群，以早期干预，降低低血糖发生率。