胃孤立性髓系肉瘤一例

傅磊 段庆红

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）只有7%～11%发生在胃肠道，以小肠累及多见，胃受累少见，发生在无白血病背景的患者更是罕见［1］。现回顾性分析一例胃孤立性髓系肉瘤的CT 表现，以增加对该疾病的认知。

病例资料女，64 岁，无明显诱因出现上腹部隐痛伴黑便20 余d，于当地医院行上腹部CT 检查示胃壁不均匀增厚，胃底及胃体周围多发结节影，诊断为胃癌并多发淋巴结转移。入院查体阳性体征：剑突下及左上腹压痛，左上腹可触及大小约5 cm×6 cm 包块，质硬，压痛，活动度差，与周围组织分界尚清。入院完善相关实验室检查，其中肝功能示：乳酸脱氢酶（LDH）明显升高（428.90 U/L，正常范围120.00～250.00 U/L），胆碱酯酶（CHE）明显降低（3622 U/L，正常范围5000.00～12000.00 U/L），天门冬氨酸AST 轻度升高（46.70 U/L，正常范围13.00～40.00 U/L）；血常规示淋巴细胞百分比及绝对值降低（16.4%、0.85×109，正常值范围20.00%～50.00%、1.10×109～3.20×109），轻度贫血（Hb 109 g/L，正常值范围115～150 g/L）；肿瘤标记物及糖类抗原：CA125轻度升高（31.20 U/ml，正常值范围0.00～30.20 U/ml），CA72-4 明显降低（0.80 U/ml，正常值范围5.60～8.20 U/ml）。胃镜示胃体后壁、小弯巨大新生物且明显向腔内突出，表面凹凸不平伴不规则溃疡，覆有污秽厚苔，病灶侵及胃角及胃底。

CT 平扫及增强检查：胃壁广泛不规则增厚，胃体小弯侧为著，增厚胃壁局部形成软组织肿块凸向胃腔（图1a～1e），肿块形态不规则，边界清晰，轮廓光整，大小约10.3 cm×5.9 cm×14.2 cm，密度均匀，平扫CT 值为37 HU（图1a）；增强扫描病灶较均匀中度持续强化，动脉期CT 值68 HU（图1b），门静脉期CT 值76 HU（图1c），平衡期CT 值73 HU（图1d）；胃周腹腔内及腹膜后多发肿大融合淋巴结（图1f、1g）。诊断：胃淋巴瘤。

图1 a)腹部CT 平扫轴位；b)腹部CT 增强动脉期、c)门静脉期、d)平衡期轴位；e)腹部CT 增强门静脉期矢状位，可见胃壁广泛不均匀增厚，胃体小弯侧为著并肿块形成，凸向胃腔，增强呈较均匀中度持续强化；f)、g)腹部CT 增强门静脉期轴位，腹腔内胃体后方多发肿大融合淋巴结 图2 HE 染色（×400），病理镜下示固有层内见异型淋巴细胞浸润伴溃疡形成

病理及免疫组化：第一次胃镜下取材送检，病理结果回示：胃体少量胃黏膜组织，固有层内见异型淋巴细胞浸润伴溃疡形成（图2）。免疫组织化学：CK（-），Vim（-），Ki-67（+约80%），CK7（-），CK20（-），CK-20（-），CDX-2（-），CEA（-），Villin（-），CD3（-），CD20（-）。因活检组织少，组织挤压明显，尚不能明确诊断。再次胃镜下取材送检，免疫组织化学：异型细胞呈Ki-67（约80%+），Pax-5（少许+），C-myc（约40%+），Mum-1（+），CD4（部分+），CD30（+），CD7（部分+），CD8（少许+），MPO（弱+），CD5（少许+），CD21（-），CD3（-），CD23（-），CyclinD1（-），CK（-），Vim（-），CD20（-），CD10（-），CD19（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），CD79a（-），CD117（-），CD2（-），CD56（-），ALK（-），TIA-1（-），GrB（-），二次病理报告考虑为淋巴造血系统肿瘤：（1）髓系肉瘤？（2）外周T 细胞淋巴瘤？进一步加做TCR 基因重排：T 系各项靶点检查提示均为阴性，排除T 细胞系来源；骨髓穿刺涂片未见明显异常，排除白血病；故综合诊断为胃孤立性髓系肉瘤。

治疗及转归：患者诊断明确后，临床采用CDOP 方案（多柔比星脂质体40 mg/m2，静脉滴注，第2 天；长春瑞滨25 mg/m2，静脉滴注，第1 天；环磷酰胺750 mg/m2，静脉滴注，第1 天；泼尼松片60 mg/m2，静脉滴注，第1 至第4 天）进行化疗，前3 个周期结束后，胃壁增厚明显减轻，胃体小弯侧7.4 cm×4.6 cm×5.7 cm 肿块，较前明显缩小，但患者出现双肺重症肺炎、双侧附件区种植转移、右下肢静脉广泛血栓。第4 个治疗周期之初，患者出现Ⅱ度白细胞减少，故暂停化疗。复查上腹部CT 平扫示肿块大小较前相仿，但双肾及肾上腺、右侧腰大肌、双侧附件、腹膜受侵，腹腔内及腹膜后肿大淋巴结较前明显增多，患者放弃治疗自请出院。

讨论1.髓系肉瘤定义和流行病学

髓系肉瘤（MS）是指髓外解剖部位由幼稚髓系细胞伴或不伴成熟髓系细胞形成的肿块。MS 也曾叫绿色瘤、粒细胞肉瘤［2］。MS 最常见于急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者，也可见于骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorders，MPD）、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS），或发生于慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）急变期，或以复发形式出现，而在极少数情况下（如本病例），MS 也可为无相关白血病的孤立性病变，即孤立性MS 或非白血病性MS［1］。

MS 可发生于任何年龄段，儿童及青年常见，男多于女。MS 可累及全身各个部位，常见于皮肤、骨骼、淋巴结、睾丸［3］。成人MS 好发于软组织，其次为造血组织和淋巴结，眼眶受累十分罕见［4］，儿童MS则好发于皮肤及眼眶［5］。只有7%～11%MS 发生在胃肠道，但以累及小肠多见，胃受累少见，发生在无白血病背景的患者更罕见［1］。

2.髓系肉瘤临床表现

MS 临床表现复杂多变且缺乏特异性，白血病性MS 可表现为发热、出血、贫血、胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大；孤立性MS 则多表现为肿瘤压迫症状和特定器官功能不全，如胸痛、腹痛、骨痛、消化道出血、阴道出血、浆膜腔积液等。

3.髓系肉瘤病理学特征

白血病性MS 的诊断可根据其是否存在白血病病史，若当临床提示为白血病患者，同时髓外部位出现病灶，可以首先考虑MS。但孤立性MS（非白血病MS）影像学表现无特异性，因此其诊断具有一定挑战性，组织病理学和免疫组织化学检查是确诊的关键。髓系肉瘤免疫组化标志物有：CD68/KP1、MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、溶菌酶、CD34、TdT、CD56 和CD30、CD4 等［6］，髓系肉瘤至少表达一种以上上述相关抗原，其中MPO 被认为是MS 的特异性标志［7］，但MPO 与其分化程度有关，在部分病例中阳性率低，如本例患者MPO（弱+）。

4.髓系肉瘤CT 表现及鉴别

MS 的影像表现缺乏特异性，仅靠影像学评估很难与其他胃恶性肿瘤相互鉴别，易误诊。本例组织活检前影像误诊为胃淋巴瘤。文献报道其CT 表现多为胃壁广泛不规则增厚，累及胃体及胃窦多见［8-12］，增厚胃壁局部可形成肿块，胃底或者胃体小弯侧多见［2,3,13］。本例表现与文献报道相似，胃壁广泛不均匀增厚，胃体为著，增厚胃壁在胃体小弯侧形成软组织肿块。也有病例报道为胃壁增厚伴大弯侧肿块［14］或局限性凸向胃腔生长的肿块［15］。CT 增强扫描本例表现为持续强化，与文献报道［16］肿块延迟强化不符，但均表现为明显强化。多数病例伴有胃周淋巴结肿大［3,11-14］。

胃MS 的鉴别诊断主要为胃淋巴瘤，但仅通过影像学检查鉴别存在困难。胃淋巴瘤也常表现为胃壁增厚并肿块形成，但增厚胃壁尚具有一定柔软性，胃腔未见明显狭窄，不常侵犯邻近器官结构，增强呈均匀的轻中度强化；且继发性胃淋巴瘤可出现胃周及腹膜后淋巴结肿大，肝脾肿大等改变，故还需依靠病理组织学鉴别。MS 多不表达T/B 淋巴细胞的特异性标记，如CD20、CD3，而表达上述所说的髓系细胞标记物，但值得注意的是少数MS 可表达部分淋巴细胞系统标记物，如CD7、CD10、CD79a、TdT 等［17］。本病例CD7（部分+），故后续加做了TCR 基因重排以排除T 细胞来源。当MS 以肿块为主要表现时还需要与胃间质瘤相互鉴别，后者肿块以胃体大弯侧最多见，常以肿块样腔外生长，体积较大，可囊变坏死，且相邻胃壁增厚不明显，病灶增强呈明显强化，多不伴腹腔内及腹膜后淋巴结肿大。

5.髓系肉瘤治疗及转归

MS 预后一般较差，早期出血、穿孔的发生率较高，本例患者在入院后两天出现了呕血症状。MS 若未经治疗，多数患者确诊后短时间内死于该病［17］。现阶段的治疗方法有放化疗、手术、干细胞移植等［18］，其中全身化疗是治疗孤立性MS 的主要手段。有文献报道原发性髓系肉瘤如果不治疗，绝大多数平均在1 年内即进展为AML［19］，故明确诊断后应尽快制定诊疗方案，防止其进展为急性白血病，同时延长患者生存期［20］。本例因后续治疗期间未做骨髓穿刺，所以是否进展为AML 无法确定。

总之，胃髓系肉瘤非常罕见，尤其是在没有白血病背景下，这时诊断更加困难，确诊主要依靠组织病理学，早期诊断对进一步制定治疗方案十分重要，也是预后的关键因素之一。