基于HFACS的航空器维修不安全行为研究和应用

陈高杰 杨晖

摘要：为了减少民航维修人员的不安全行为，减少风险危害，在HFACS通用框架的基础上，将HFACS的层级重新定义为不安全行为、工作现场状态、工作者状态、管理状态四个层级，并相应建立和识别出31个子项、29个行为表现、79个致因类别，形成具有航空器维修特色的分析模型。利用该模型可从表层行为追溯到深层组织，从而降低不安全行为的发生概率。

关键词：人因分析与分类系统；致因类别；航空维修；不安全行为

Keywords：HFACS；cause factor；aviation maintenance；unsafe act

0 引言

人为因素分析与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）是广泛应用的安全分析工具之一，它是在“瑞士奶酪”模型的基础上，将导致事故发生的不安全行为、不安全行为前提、不安全监督、组织文化四个层级的原因具体化。HFACS在民航飞行、航空交通管制、航海、铁路、医疗等领域均被采用。本文在HFACS通用框架的基础上，对飞机维修典型案例进行分析研究，采用文献计量法统计整理，将HFACS的层级重新定义为不安全行为、工作现场状态、工作者状态、管理状态四个层级，建立和识别航空器维修人员不安全行为的致因类别，形成具有航空器维修特色的分析模型，该模型有31个子项、29个行为表现、79个致因类别。应用本文模型可以分析出维修人员不安全行为的人为因素，并能从表层行为追溯到深层组织，从而降低不安全事件的发生概率，减少风险危害。

1 不安全行为的分类

不安全行为是指员工在职业活动过程中违反劳动纪律、操作程序和方法、常规惯例等具有危险性的做法。民航维修人员的不安全行为是导致非正常事件的最直接原因，因此本文将其定义为第一层级。不安全行为又分为差错和违规两类。差错和违规包括8个子项以及29个不安全行为表现形式，如表1所示。

其中，差错是一种非故意偏离预期的行为，包括注意力/记忆力、知识/程序、技能/技巧、判断/决策4大类。例如，维修人员未能正确理解A330飞机货舱门框封严安装的手册内容和示意图，造成封严条装反，导致飞机在空中无法保持客舱压力而返航，显示出维修人员对手册理解能力不足。又如，维修人员在获知有短时雷雨天气时，未在飞机维修结束时关闭驾驶舱风挡，显示出维修人员决策不当。

违规是一种故意偏离预期的行为，包括习惯性违规、处境违规、个人利益违规和恶意违规4大类。习惯性违规是指员工习以为常的违规行为。处境违规是由于特殊情况而发生的违规，如人员在不现实的任务期限、不可操作的程序、缺乏工具设备等情形下的违规行为。个人利益违规是为了满足个人的需要或因省能心理而违规，如人员为了省时省力就近选用了不合适的梯架接近飞机等。

2 不安全行为的前提

2.1 工作现场状态

不安全行为的前提是指导致不安全行为出现的前提条件，工作现场状态为不安全行为前提之一，本文将其定义为第二层级，包括环境、设备/航材耗材和工作区域等3个内容，含8个子项、33个致因类别，如表2所示。

环境方面包括照明不足、不利天气、其他环境威胁等三大类，如在暴雨中，维修人员因不利天气、过大噪声等环境危害造成交流受限，从而造成飞机检查质量低下，未发现飞机外表损伤情况。

设备和航材耗材方面包括工具设备威胁、航材耗材威胁两大类，如由于所有力矩扳手都被借用，维护人员在维护飞机时无法使用力矩扳手，造成飞机安装的部件安装力矩不足。

工作区域方面包括限制、遮挡、不可接近等三大类，如维修人员在狭窄区域施工（飞机燃油箱内），造成燃油箱管路被压弯，又如维修人员检查A320飞机机翼上滑梯气瓶压力时视线被隔热棉遮挡，未能准确读取压力数值。

2.2 工作者状态

工作者状态是不安全行为的另一个前提条件，本文将其定义为第三层级，包括身体状态、沟通协调和准备状态，含6个子项、19个致因类别，如表3所示。

维修人员不良的身体状态在现实中经常存在，如维修人员在外站抢修飞机连续工作导致疲劳作业，或维修人员因近视未检查出飞机高处盖板螺钉丢失，后一种情况属于身体局限性因素。

沟通协调方面包括不良沟通、过度自信和适应性/灵活性不足等三大类，如维护人员使用手势保障飞机出港作业时，机组对手势理解错误，显示出不良沟通因素；工作者对飞机航前检查不仔细，认为航后已执行过检查，显示出过度自信因素。

准备状态方面包括工作实施准备不足和工作状态准备不足两类，如维修在拖行飞机过程中不清楚该路线的风险，显示出风险提前识别不足因素。

2.3 管理状态

除了工作者状态和工作现场状态外，不安全的管理也是导致不安全行为發生的潜在因素。本文将管理状态定义为第四层级，含9个子项、27个致因类别，如表4所示。

组织方面包括人员配备不当、不恰当的流程或文件、不恰当的航耗材管理、不恰当的工具设备管理、不恰当的设计、培训管理不足等6类。例如，某维修基地的航后飞机数量较多，放行人员配备数量不满足生产需求，显示出资质人员配备管理存在缺陷；工卡没有规定发动机螺钉安装扭矩要求，显示出技术编写管理存在缺陷；图-154飞机的副翼电插头和方向舵电插头可以混插，显示出防差错设计不当。

监督方面包括监督不足、未纠正问题和管理者行为不当等三类，如车间经理命令人员未经训练清洗飞机，显示管理者行为不当因素。

3 应用

“错、漏、忘”是民航维修人员在飞机维修时经常发生的不安全行为。统计国内某飞机维修公司历史上发生的61个错装、漏装航空器部件的不正常事件，应用本文的HFACS模型，对事件中的“错、漏、忘”不安全行为进行分析，计算各致因类别所占的频次和比例。结果显示，在不安全行为层级中，差错所占比例（55.3%）略高于违规（44.7%），主要类型为技能和知识型差错和习惯性违规；在工作现场状态层级中，航耗材威胁因素占比最高（42.1%），其次是工作交接不适当（23.5%）；在工作者状态层级中，工作者的施工准备不足占比最高（79.3%）；在管理状态层级中，不恰当的流程或文件占比最高（45.4%），其他两类是培训管理不足（23.7%）和管理者未纠正问题（15.8%），致因的具体表现如表5所示。

针对四个层级分析出来的致因类别采取相应措施，如规范飞机部件更换工作的全过程管理，建立AMM手册的准备和签署制度，要求工作者施工前打印AMM手册，研读AMM手册中的关键点并标注，完工后对工作步骤复盘确认和对AMM手册签署；制定航材件号适用性双复核措施，由生产计划员在航材准备阶段以及工作者在部件装机之前分别核实部件的适用性和完整性。除此之外，通过强化培训效果、提升必互检效能、改进监察方式等措施减少“错、漏、忘”不安全行为，从而减少错装、漏装飞机部件的发生。落实制定的措施后，该公司的错装、漏装飞机部件的不正常事件呈逐年下降趋势，如图1所示。

4 结语

本文的HFACS分析模型具有民航维修特色，层次清晰，逻辑性强，有较好的可操作性和实用性。应用该模型挖掘航空器维修不安全行为的隐性因素，能够完善组织层面的管理缺陷，增强系统防御，从而减少不安全行为和风险危害，保障民航安全。