危机模拟培训在麻醉科住院医师规范化培训中的作用

钟 妤

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

随着医学的发展和进步，麻醉医学的工作范围和领域得到扩大和发展，已经从早期的单纯满足手术的需求，发展为一门涉及整个围术期医学的综合性学科，包括临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛诊疗等多个亚专科[1]。围术期的各个阶段充满了风险，麻醉医生对危机事件处理不当或不及时，都可能对患者造成严重的不良影响，甚至危及生命[2]，因此对麻醉医生的整体素质要求越来越高。麻醉医生需要有着扎实的理论知识和娴熟的临床操作技能，同时还需要具备对临床工作中出现的各种危机事件快速分析应变的能力。如何在围术期处理危机事件的发生，从而保障患者的安全，是麻醉医师关注的核心问题。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学生转变为真正的医学专业人才的必经之路[3]。然而，学员在接受的临床教学中，缺乏对临床麻醉各类危机事件的处理培训，学员们面对各种突发状况缺乏判断、识别与思考，更缺乏多学科团队合作的培养。目前传统教学主要以教师为主体，重视课堂上的理论授课，同学缺乏实践操作的机会，自身掌握的理论基础知识参差不齐，无法将理论知识和临床实践融会贯通，多方面因素导致成绩不够理想[4]。因此，如何将临床各类危机事件和临床教学有机结合从而形成较合理的教学模式，已经成为亟需解决的问题。本研究选取临床麻醉中发生的不良危机事件，通过在Simman 3G平台上模拟人进行演练，让学员了解和熟悉危机化处置策略与标准化流程，旨在探讨危机模拟培训在麻醉科住院医师规范化培训中，培养学员临床思维能力和实践操作能力方面的价值。

1 对象和方法

1.1 对象

以在广西医科大学第一附属医院麻醉科进行住院医师规范化培训的学员共50 名作为本次研究的对象。随机分为两组，危机模拟培训教学组（n=25）及传统教学组（n=25）。两组学员教学时数与教学目标均相同，带教老师均为麻醉科的高年资主治医师（取得该职称后工作的年限在5 年以上）。

1.2 方法

选取紧急突发的术中大出血和过敏性休克作为培训的两个专题，两组教学所选病例及带教老师相同，统一选用的教材为《手术室应急手册》（Stanford Emergency Mannuel,SEM）中文版[5]。传统教学组采用传统的讲授式教学方法：授课前，教师根据教学大纲制作相关专题讲解内容的幻灯片，学员提前预习教材。授课时，教师讲解幻灯片，结合所选取的病例将专题的重点环节讲授给学员。授课后，学员根据学习的重点复习授课内容。危机模拟教学组采用挪威Laerdal公司的SimMan全功能急救模拟人训练。所有的学员集中授课，之后进行分组，每5 人为一组进行病例演练。病例演练的角色分别有主麻医师、下级麻醉医师、巡回护士、外科主刀医师和器械护士。研究对象扮演主麻医师，职责是作为病例处理的决定者。由同一名导师负责培训和评分。每位研究对象进行连续的3 次病例演练，每次演练后均进行一次Debriefing。让学员做主动反思和自我发现，作为主角的学员用语言回顾自己所做的事情并表达看法，由导师引导获得有效的反馈。最终将两组学员就该培训专题进行考核，包括理论考核和能力考核，并最终记录考核成绩。

1.3 评价指标

考核由理论考核和能力考核两部分组成，两部分各占50 分，共计100 分。其中能力考核包括临床操作和综合能力的评价。临床操作主要指学员在临床实践中的各类操作，包括气管插管、深静脉穿刺和动脉穿刺等基本操作；综合能力是学员面对临床突发危机事件时的诊断、应对、组织和协调等能力，这两个部分的分值各占25 分。最终，将两方面三个部分所得分数的相加，分值在90 分以上判定为优秀，分值在80-89 分判定为良好，分值在60-79 分判定为中等，分值低于60 分者判定为不合格。同时发放问卷，采用不记名的方式调查学员对两种教学方法的满意程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验。计数资料采用卡方检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

传统教学组和危机模拟培训组两组学员在男女性别构成比、年龄间的差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 两组学员考核成绩的比较

两组学员在完成培训后进行理论考核的成绩差异无统计学意义（P ＞0.05）,但危机模拟培训组学员在接受了相关的模拟培训后，能力考核包括临床操作和综合能力的成绩明显优于传统教学组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组学员考核成绩比较（均数±标准差；n=25）

2.3 问卷调查结果

本次教学满意度调查中发放调查问卷共计50 份，回收问卷共计50 份，回收率为100%。传统教学组和危机模拟培训组在相同时间段内回答了调查问卷的问题。与传统教学组相比，危机模拟培训组学员认为通过该培训方法能够激发学习兴趣，提高自主学习的能力，充分锻炼自己在突发危机时候的反应和决策能力，与传统教学组相比表现出了更好的综合分析能力和应变能力，对该教学模式的教学满意度高于传统教学组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 两组学员教学满意度评分的比较（均数±标准差；n=25）

3 讨论

最初的模拟培训是在20 世纪30-40 年代，主要用于海陆空军事人员的技能培训并取得较好的效果[6]。之后在60年代引入到医学领域，我国20 世纪90 年代在临床医学中首次使用了模拟人（又称为“标准化病人”）。随着模拟教学的引入，进一步推动了临床教学的发展。

麻醉学是一门具有理论-实践-疾病相互结合、紧密联系的临床学科[7]。麻醉学专业知识涵盖面广，涉及病人围术期的心血管、呼吸系统等处理，因此与其他临床专业相比更加专业化和系统化。参加住院医师规范化培训的学员已经完成了麻醉学全部相关基础和临床课程的理论学习，并且已经在临床实习了一段时间，具备了一定的临床操作能力和临床思维能力，学生整体素质较高，理解和记忆能力较强。但是在临床实践中，临床工作充满了各种各样的不确定性，很多危机事件是无法提前预见的。学员们面对临床上遇到的各种突发状况还缺乏深入的认识和理解，往往不知所措，导致无法正确及时处理各种危机事件，这严重威胁了患者的生命安全，造成极大的隐患。“危机处理能力”除了要具备扎实的理论知识之外，还需要有相关的技术能力和综合能力。技术能力是指开放气道、紧急气管插管、深静脉穿刺和动脉穿刺等基本技能。综合能力是指团队间的合作能力、沟通能力和反应决策能力。研究表明，大部分临床危机事件的发生主要与综合能力不足有关[8]。即使是一个临床经验丰富专业能力扎实的临床医师都可能由于临床决策或者其他综合能力的失误对患者造成伤害。由此可见，对临床医师综合能力的重视和培养非常必要。目前的临床麻醉教学多侧重采用“灌输式”的传统模式教学方法，侧重于学生记忆能力的培养，已经不能满足学员的学习要求。模拟教学注重学员在临床实践模拟情境中的实际操作以及对人、物和环境等的综合处理能力。在本研究中，以临床中突发的危机事件进行演练，危机模拟培训组临床操作能力和综合能力均优于传统教学组，表现出较好的解决问题能力和组织、协调沟通能力。通过临床相关危机病例的演练，调动学员学习的积极性，激发学员的学习兴趣，学员在主动参与各类事件的处理过程中锻炼了独立思考的能力，锻炼了与上级医生、手术医生等人员之间的相互沟通、协调以及组织抢救的综合能力，这些对于今后解决临床麻醉工作中各类突发事件具有重要的作用。同时表明危机模拟教学是提高医学生临床能力的一种重要教学手段。

但是本研究有一定的局限性。模拟教学与传统教学相比，对临床真实情景有一定的模拟能力，但是不能完全替代临床危机事件的真实情景。危机事件的情景模拟设计需要教师自身的基础理论知识储备和临床经验，明确的诊断和依从课本处理步骤的顺序设计会影响教学效果，学员会凭借对教材的记忆处理危机事件。其次，本研究中对学员的考核包括理论成绩和能力考核，能力考核又包括临床操作和综合能力。理论考核和能力考核有着明确的评分标准，但是综合能力考核中，学员对于每个环节的具体处理有着个体差异性，同时教师评分具有主观性，对于每个学员的评价不能完全确保其有效性。因此在今后的临床模拟教学中，需要不断改进细节以提高模拟教学质量。

总之，危机模拟培训教学具有高仿真性、可重复性等优势，有利于普及各类危机事件的教学，有利于培养学员面对各类突发危机事件的处置能力，从而进一步提高教学质量和临床麻醉安全，值得在临床教学中进一步推广。