基于卫生资源供给结构视角对新型农村合作医疗制度受益公平性的研究

李鑫梅， 李跃平

党的十九大报告指出“实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。为了实现健康中国的战略目标，必须进行医疗卫生服务体系的改革，优化医疗资源配置，建立完善的医疗保障体系，促进全民健康状况的改善。因此，卫生资源配置水平和医疗保障制度的改革关乎国家整体的健康福利效应。长期以来，中国医疗资源的配置与使用都呈现倒金字塔结构，卫生资源配置水平差异影响了居民卫生服务利用的公平性。居民医疗保险的受益公平性与卫生服务利用公平性紧密相关，因为参保居民只有在利用卫生服务后才能从医疗保险中受益，卫生服务利用的不公平会影响医疗保障的受益公平[1]。关于医疗保险受益公平性问题，国内学者的研究主要局限在收入差异视角，如学者顾海等[2]、徐玲和简伟研[3]的研究均对不同收入组居民的受益公平性进行了对比分析。而本研究利用2014—2016年福建省面板数据，基于卫生资源供给机制差异，对比分析新农合制度下不同卫生资源水平的居民受益公平性和影响因素，为构建更高质量的社会保障体系提供重要的决策依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究资料来源于福建省2014—2016年建立的8个辖区3年的面板数据，厦门市因为无新农合参保比例被排除在外。其中，2016年城乡居民医疗保障制度的实施作为福建省新农合制度的重要分界点，因此，文章选取了2016年作为研究界点，基于三年的面板数据，分析新农合制度(整合前)是否实现政策初衷以及整合制度改革的必要性。新农合受益人次、参合人数、卫生资源数据资料来源于《中国劳动和社会保障统计年鉴》 《福建省卫生统计年鉴》、福建省新农合就诊登记系统以及《中国人口统计年鉴》等。

1.2 研究方法

现阶段住院服务依旧是基本医疗保险的保障重点，也是影响参保人疾病负担的重要因素。因此，从住院费用和住院经济补偿两个方面分析不同卫生资源供给结构下不同层次卫生资源的医疗服务利用情况和费用补偿情况，以判定受益公平性。

1.2.1 聚类分析法聚类分析是一种探索性的统计分析方法，主要研究如何将样本或变量进行分类[4-5]。按照分类目的分为两大类，Q型聚类和R型聚类，利用R型聚类能够初步探明卫生资源的层次结构[6]。而在本文的分析中，采用“类平均法”来定义类间距离，区间数据(interval)用组间平均聚类连接法(between-groups linkage)进行聚类。研究中反映卫生资源供给的指标主要参见以福建省8个辖区为统计口径的每千人口卫生资源配置水平，计算公式如下：

(1)

1.2.2 固定效应模型在卫生资源聚类区间的基础上,建立短面板数据回归模型并选取受益公平性的投入和产出指标，分析新农合制度受益和补偿水平的影响因素。为分析卫生资源供给差异对居民受益公平性的影响，单方程线性静态模型的一般形式为：

Yit=μi+xitβi+εit

(2)

将因变量和自变量带入面板数据模型中，得到的方程：

Yit=μi+β1income+β2bed+β3doctor+β4nurse

(3)

式中，下标i和t分别表示不同地市和年份，被解释变量Yit为设区市i在2016—2019年新农合实际补偿率与受益率，μit为截距项，β是xit的系数向量，其中核心解释变量卫生资源，本文基于统计年鉴中使用的床位数(bed)、执业或助理医师数(doctor)和注册护士数(nurse)并对卫生资源配置水平做聚类分析提取福建省设区市卫生资源聚类区间作为衡量指标，εit指模型内无法反映但影响被解释变量的误差项。

此外，本文还分析了影响新农合受益公平性较为重要的指标，以当地农村人口的可支配收入(income)，用以反映参合农民的收入水平；人均国内生产总值(GDP)用来反映地区经济发展水平的差异。本文的计算分析运用Stata 12.0统计分析软件完成。

2 实证结果与分析

2.1 福建省基本情况

2014—2016年，福建省卫生资源总量稳步增加，其中福州、泉州、厦门的卫生资源总量基本居全省前三，从全省每千人口卫生资源配置量来看，福州市卫生资源配置居全省前列，以住院床位数为例，2016年福州市每千人口住院床位数达7.93张，而泉州市仅为3.53张，卫生资源呈现以福州、三明、龙岩等大城市为中心空间聚集的态势，存在明显的区域差异。在医疗保障体系方面，福建省形成了覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系，包括职工医保、居民医保、新农合三种制度，在很长的一段时间里，该医保体系也能够满足居民的基本医疗服务需求，但是随着经济社会的发展，居民卫生服务需求的变化，多制度并存、分割管理的弊端不断显现，医疗服务利用公平性矛盾和医疗保障受益公平性矛盾并存。医疗保障基金使用的公平性直接影响了参保居民的医疗服务行为、健康水平等，进而影响居民的卫生服务利用[7]；而卫生资源配置不合理导致服务利用的不公平，又反过来影响了医保保障的受益公平性，陷入“卫生服务利用不公平和医疗保障受益不公平”的双向恶性循环。

2.2 聚类分析结果

将2014—2016年福建省8个辖区的每千人口执业(助理)医师数、每千人口注册护士数、每千人口床位数等参数进行聚类分析，结果数据显示，福建省8个辖区卫生资源的配置状况大致可分为三类。见表1和图1。

从2014—2016年三年的平均水平来看，福州市作为福建的省会城市，卫生资源总体配置水平较高，并且卫生资源水平居全省前列，三年均为高水平配置区间，省属大型三甲医院聚集中心。三明、南平、龙岩卫生资源比较相似，卫生资源的人均配置水平较好；宁德、莆田、漳州、泉州的卫生资源可分成一类，卫生资源的人均配置水平相对较差。见表2。

2.3 固定效应模型估计结果

表3显示了新农合实际补偿率和受益率的固定效应模型估计结果。在回归过程中，本研究也考虑了面板数据随机效应，并且Hausman检验结果拒绝了固定效应估计结果与随机效应结果差异无统计学意义的原假设，这表明相比随机效应估计结果，固定效应结果更好。因此，本文重点关注固定效应模型的估计结果。

表1 2014-2016年福建省8个辖区卫生资源的聚类分析结果

表2 2014—2016年福建省8个辖区卫生资源聚类分析结果

模型1列出了卫生资源配置水平对新农合实际补偿率的影响，其中，千人均注册护士数对新农合实际偿付比不具有统计学意义上，其他卫生资源配置变量在5%的显著水平上均通过了显著性检验，并且模型整体检验效果也是显著的，调整R2=0.694。回归结果表明，地区经济水平的提高对辖区新农合实际补偿水平有正向的影响作用；从千人均卫生资源配置水平变量看，辖区范围内医疗卫生机构床位数规模越大，反而导致了新农合实际补偿率下降，平均而言，千人均床位数每提高1%，新农合实际补偿率会降低49个单位；同样，千人均执业或助理医师数配置增加1%，实际补偿率降低32%。

模型2列出了卫生资源配置水平对新农合受益率的影响，但总体回归结果不够显著。对于该种现象，一种解释是因为我国新农合受益率还受到住院人次、参合居民等其他因素的影响，而本文重点关注卫生资源配置水平等供方因素对受益公平的影响，因此未重点考虑医疗卫生服务需方的因素，这也是未来有待进一步研究的地方。地区经济发展水平的提高也对新农合受益率起到正向的效应，而卫生资源要素中，千人均护士数对新农合受益率的影响为负值(β=-0.295，P<0.05)，说明同样可以从卫技人员的角度发现大型医院规模的增长达一定规模反而会导致农民新农合受益率的下降。

从农村居民可支配收入变量看，人均可支配收入水平对新农合实际补偿比呈现负向变化关系，这与我国医疗保障事业筹资的垂直公平原则相契合。卫生筹资的垂直公平指支付能力越大的家庭医疗保健筹资水平应高于支付能力低的居民。就垂直公平而言，当收入越高的家庭医疗保健支出占收入的比例越大时，该系统被认为是累进的[8]，实证结果可以看出，随着可支配收的增加，新农合实际补偿比下降，家庭医疗保健支出占收入比例越大，符合垂直公平的累进制。

表3 固定效应模型回归结果

3 讨论及建议

本研究考察了不同卫生资源配置水平下居民受益公平性的差异，并分析了新农合制度发展过程中存在的问题及城乡居民医保整合的必要性。研究结果显示，地区经济发展水平的提高，对新农合居民受益公平性有正向的影响作用，随着社会经济的不断发展，医疗保障待遇水平也稳步提高。李成军和刘惠生[9]的研究也发现，经济发展是促进医疗保障制度变革最活跃的因素，也是决定医疗保障形式的本质原因；而农民的可支配收入对新农合受益公平性呈负向影响，齐良书和李子奈[10]、周忠良等[11]的研究均讨论了不同收入水平与基本医疗保障制度受益公平性的关系，本研究结果也说明，新农合制度对农民可支配收入与受益率之间的关系作用的确起到了正面效果，即可支配收入越高，新农合实际补偿率和受益率越低，卫生筹资实现垂直公平。卫生资源配置要素分析显示，千人均卫生资源配置水平对新农合实际补偿率呈负向影响，说明卫生资源配置水平越集中，地方新农合实际补偿率越低。目前中国卫生资源配置矛盾突出，大型医院配置极端化，导致居民卫生利用的不合理，继而影响了医疗保障受益的公平。其中，千人均床位数作为直观体现医院规模的指标对新农合实际补偿率的影响显著为负，即中国大型医院的增长，地方新农合实际补偿率却出现了下降态势；但是新农合基金受益率的回归结果总体上不够显著，仅千人均护士数对新农合受益率呈现负的变化关系，同样说明大型医院护士数等卫技人员的配置水平越高，居民受益率反而出现下降的情况。

不同卫生资源配置水平下新农合居民的受益公平性存在差异，我国目前不合理的卫生资源配置结构的问题与新农合受益公平性的保障上存在相互影响，卫生资源供给机制不合理，导致很多纳入医疗保险的人群因为医疗资源配置水平的差异，而无法享受相同待遇水平或相近的医疗保障水平，无法使医疗服务的可及性和公平性得到较大改善，发挥医疗保障制度真正的“保障”作用。

为提高卫生资源利用效率，改善医疗保障制度的受益公平，首先，应优化卫生资源配置结构，在卫生资源配置上，目前现状是不顾实际需求只注重加大卫生资源投入量，而忽略了卫生资源配置结构，造成卫生资源利用的低效率。因此，应该严格控制大型公立医院的过度膨胀，即调整辖区内卫生资源过于集中的结构，可以考虑往新区和医疗资源较为缺乏的地区举办分院等，增加医疗资源的覆盖和辐射面；同时，对社区卫生服务中心和乡镇卫生院以及一级医院等主要提供基础性卫生资源供给的医疗机构应加大卫生财政投入，提高医疗卫生服务水平，引导居民正确的就医选择，在保障居民基本的卫生服务利用基础上，真正发挥基本医疗保障制度的作用。其次，为了提高居民基本医疗保障的受益水平，应继续推进城乡居民医保制度整合，因为整合后百姓能够不再受城乡身份限制，且随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民的就医范围也会相应扩大，能够有效提高卫生资源利用效率，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障的权益。