2018年河南省中医类医院卫生资源配置公平性研究

张少严， 许静

《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》指出“到2020年，实现人人基本享有中医药服务”[1]。作为华中地区经济文化的核心省份之一和人口大省，河南省的中医药医疗技术得到了长足发展，为实现人人基本享有中医药服务这一目标，中医类卫生资源配置公平性显得尤为重要。中医类医院作为中医类医疗机构(中医类医院、中医类门诊部、中医类诊所)的重要组成部分，2018年其中医执业(助理)医师数占比72.36%；中药师(士)占比73.35%；床位占比82.78%；诊疗量占比78.00%[2]。可见其卫生资源可以很好地反映中医医疗服务能力水平。目前尚无关于河南省中医类医院卫生资源配置的相关调查研究。故本文拟通过洛伦兹曲线、基尼系数、泰尔指数方法对2018年河南省中医类医院卫生资源配置公平性进行研究，为今后优化河南省中医类医院卫生资源配置，制定合理区域卫生规划提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 资料来源

本研究的数据来源于《2019年中国卫生健康统计年鉴》 《2019年河南省统计年鉴》以及河南省中医管理局办公室委托河南省中医医院医疗质量监测中心统计的《2018年河南省中医类医院业务信息监测分析报告》。数据包括河南省18个地市的常住人口数、地理面积数以及中医类医院的中医执业(助理)医师数、中药师(士)数、医院数、床位数。

1.2 研究方法

1.2.1 洛伦兹曲线和基尼系数洛伦兹曲线主要用于反映国民收入分配不平等程度，如今被广泛用于各个领域的资源配置公平性研究[3]。该曲线弯曲程度越大，不公平程度越大，反之不公平性越小。基尼系数是在洛伦兹曲线基础之上计算出反映资源配置公平性程度的量化指标。其数值在0.2以下为绝对公平；0.2～0.3为比较公平；0.3～0.4为相对公平；0.4以上为警戒状态；0.4～0.5为比较不公平；0.6以上为高度不公平[4]。基尼系数计算公式[5]：

式中G为河南省中医类医院卫生资源资源配置的基尼系数；Yn指各地市中医类医院卫生资源量占全省中医类医院卫生资源总量的累计比例；Xn指各地市人口/面积占全省人口/面积的累计比例；N为地市总数。

1.2.2 泰尔指数泰尔指数是衡量各类资源在各个地区之间配置差异的重要指标之一，其数值越大提示资源配置差异性越大[6]。本研究首先计算总泰尔指数，并根据其分解公式，按照河南省18个地市的经济发展特点和自然地理状况划分的四大经济区域：豫北地区(濮阳、鹤壁、安阳)、中原城市群地区(新乡、洛阳、焦作、济源、郑州、平顶山、开封、许昌、漯河)、黄淮地区(信阳、驻马店、商丘、周口)、豫西南地区(南阳、三门峡)[7]，计算得出组内和组间泰尔指数，最后计算相应的贡献率。泰尔指数计算公式：

式中T为河南省中医类医院卫生资源资源配置的总泰尔指数，其中Bn为各地市人口/面积占全省总人口/面积的比重；Cn为各地市中医类医院卫生资源量占全省中医类医院卫生资源总量的比重。

式中T组内为各地区内部中医类医院卫生资源配置的差异；T组间为各地区之间中医类医院卫生资源配置的差异；Bi为各地区人口/面积占全省总人口/面积的比重；Ci为各地区中医类医院卫生资源量占全省中医类医院卫生资源总量的比重；Ti为各地区泰尔指数；I为地区总数。

2 结果

2.1 河南省中医类医院卫生资源配置现状

截至2018年底，河南省中医类医院464家、中医执业(助理)医师15 358人、中药师(士)2 765人、床位数80 891张。郑州市各指标人口、面积的平均资源量位居全省第一。中原城市群地区除中医类医院数，其余指标人口、面积平均资源量显著高于其他地区。见表1和表2。

表1 2018年河南省每万人口中医类医院卫生资源拥有量

表2 2018年河南省每平方公里中医类医院卫生资源拥有量

2.2 河南省中医类医院卫生资源配置公平性分析

2.2.1 洛伦兹曲线各指标按面积配置的洛伦兹曲线较按人口配置的偏离绝对公平线，提示各指标按面积配置公平性较差。见图1和图2。

2.2.2 基尼系数和泰尔指数各指标按人口配置的基尼系数为0.203 9～0.251 9、按面积配置的基尼系数为0.355 5～0.392 8；中医执业(助理)医师按人口、面积配置基尼系数最大。提示各指标按人口配置公平性优于按面积；中医执业(助理)医师配置公平性最差。见表3。

各指标按人口配置的T总为0.066 5～0.115 3、按面积配置的T总为0.223 7～0.290 1，提示各指标按面积配置公平性最差；中医执业(助理)医师按人口和面积配置的T总均高于其他指标，提示其配置公平性最差。见表3。

进一步分析，各指标T组内贡献率数值均高于T组间，且T中原城市群的贡献率显著高于其他三个地区，表明不公平性的主要原因来自于中原城市群地区内部差异。见表3。

表3 2018年河南省中医类医院卫生资源配置的基尼系数和泰尔指数

3 讨论与建议

3.1 河南省中医类医院卫生资源配置整体较为公平

2018年河南省中医类医院卫生资源各指标人口、面积的平均资源拥有量均高于同期全国水平[2]，且其按人口、面积配置的基尼系数均低于0.4。整体而言，河南省中医类医院卫生资源较丰富，且配置较为公平，与张云辉等[8]、杨茜茜等[9]结论基本一致。新医改以来，国家通过制定规划、出台政策等方式不断引导各地区政府加强对中医药卫生资源的投入和配置。2017年《河南省中医药发展战略规划(2016—2030年)》提出“加大中医药卫生资源投入力度，优化中医药资源配置”[10]，各地区积极发挥以政府为主导的作用，各相关部门及医院协同配合，确保中医药卫生资源总量投入充足，重点打破地区间资源配置失衡，优化资源配置标准，促进各地区之间中医药卫生资源合理流动，使河南省中医药卫生资源配置公平性得到不断提升。

3.2 河南省中医类医院卫生资源按人口配置公平性优于按面积配置公平性

由各指标按人口、面积配置的基尼系数和泰尔指数显示，河南省中医类卫生资源按人口配置公平性优于按面积配置公平性。其中各指标按面积配置的基尼系数在0.35～0.40之间，均已接近0.4的国际警戒线，提示在地理维度方面，中医类医院卫生资源的配置需引起重视。研究发现，造成以上问题的主要有三个原因：第一、在市场调节机制的作用下，中医类卫生资源主要趋向于经济发展水平较高、人口密集的地区[11]；第二、新医改之后，随着定点医疗机构数量的增加，多数患者不遵守“分级诊疗”跨地区到医疗技术水平较高的地区就诊，直接刺激该地区中医类卫生资源的增加；第三、当前政府更多地按人口拥有量配置卫生资源，容易忽略地理因素[12]。由于单位面积卫生资源拥有量直接影响居民享受中医医疗卫生服务的可及性[13]，因此，政府还需加强对市场调节机制下中医类卫生资源流动的宏观调控，促进资源合理流动，避免过于集中；加快推进紧密型中医医疗联合体建设，促使优质卫生资源下沉、中医医疗卫生服务均等化；加强完善分级诊疗政策实施，明确分级诊疗责任，构建合理就医秩序；进一步结合地理面积、服务半径等因素，科学制定地区卫生规划，以优化资源配置。

3.3 关注中医类医院卫生人力资源，提高中医执业(助理)医师配置公平性

2018年河南省中医类医院和床位按人口、面积配置的公平性优于中医执业(助理)医师、中药师(士)，表明中医类医院卫生物力资源配置公平性优于卫生人力资源，其中中医执业(助理)医师配置公平性最差，这与吴化宇等[14]研究结论基本相符。近几年国家加大了对中医类卫生资源的投入，使得各级中医类医院硬件设施得到改善。然而，中医执业(助理)医师作为中医类医院重要的卫生人力资源，其配置公平性直接影响中医类医院开展中医药相关卫生服务的提供能力，因此，亟需优化中医执业(助理)医师资源配置，加强卫生人才队伍的建设。

中医院校作为中医药人才的主要培养供给方，其培养规模、培养方式直接影响中医药人才的数量与质量。政府应加强与中医院校的联合，结合市场需求，建立中医医师培养和发展的长效机制，健全院校教育、毕业后教育、在职培训以及师承教育的中医医师培养体系，提升现有中医医师卫生队伍的整体素质；加大“人才引进”政策的优惠力度，提高中医医师薪资待遇，改善其职业环境，优化其发展平台；引导优质中医医师资源下沉，加强基层地区中医药人才队伍建设，缩小城乡地区差异，以改善中医人力资源配置公平性。

3.4 因地制宜，统筹协调中原城市群地区内部卫生资源配置差异

经济水平是影响地区卫生资源配置公平性的重要因素之一[15]。本研究结果显示，2018年中原城市群地区内部卫生资源配置差异较大，而豫西南地区内差异最小，这可能与包括省会城市郑州在内的中原城市群地区经济差异较大，而豫西南地区整体经济落后但差异不显著有关。建议政府对欠发达地区实施政策倾斜，坚持“保重点兼全局”的原则，加大对中医药卫生资源的投入，促使地区卫生资源均衡。针对资源配置较优的地区，政府应积极开展“扶贫”工作，对资源配置匮乏的地区进行资源援助、经验指导等多方面帮扶；针对资源配置匮乏的地区，积极效仿相邻资源配置综合水平较高地区，结合自身发展特点，科学制定区域卫生规划，提高资源配置合理性。此外，利用远程医疗等技术搭建地区间交流学习平台，营造地区间相互借鉴学习、良性竞争的社会环境，进一步缩小地区卫生资源配置差异。

(致谢：感谢河南省中医管理局为本研究提供的相关数据。)