集束化护理结合卧位康复训练对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防效果

曹 爽 丁 燕 卢欢欢 张 莉 杨 旻

目前，随着人工机械通气在呼吸衰竭患者的广泛使用，呼吸机相关性肺炎(VAP)引起医学界的高度重视。VAP是指患者在接受机械通气治疗48h后，拔管48h内出现的肺部感染性炎症[1]，其发生不仅延长患者撤机时间、降低治疗成功率，还给患者家庭带来较大的经济和心理负担[2]。因此，如何预防VAP逐渐成为临床护理重点。研究表明，集束化护理在针对VAP预防方面具有良好效果[3-4]。卧位康复训练能有效改善患者肌肉和神经功能，加速患者的意识恢复，减少患者机械通气和ICU停留时间，提高患者治疗依从性[5-6]。本研究旨在探讨集束化护理结合卧位康复训练应用于机械通气患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用方便抽样法，选取2018年1月-12月入住我院ICU患者276例作为研究对象。纳入标准：(1)首次行机械通气患者；(2)治疗后血流动力学、心肺功能相对正常；(3)沟通无障碍；(4)患者和家属均自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：(1)患有精神疾病患；(2)年龄>75岁；(3)恶性肿瘤；(4)伴有严重威胁生命的症状，如持续性颅内压升高、上消化道出血等；(5)肺部感染;(6)中途退出研究。按照随机数字表法将患者分为对照组135例和试验组141例。对照组男性79例，女性56例，平均年龄(49.3±6.8)岁；疾病种类：多器官衰竭22例，心力衰竭16例，感染性休克25例，急性心肌梗死11例，意外伤害18例，心脑血管疾病19例，急腹症9例，其他15例。试验组男性83例，女性58例，平均年龄(48.1±7.2)岁；疾病种类：多器官衰竭25例，心力衰竭14例，感染性休克21例，急性心肌梗死15例，意外伤害20例，心脑血管疾病21例，急腹症12例，其他13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规护理和集束化护理，试验组在对照组的基础上给予卧位康复训练。

1.2.1集束化护理 (1)早期康复计划：体位护理，抬高床头30～45°；每2h翻身扣背1次；指导协助患者床上运动，鼓励早期下床。(2)镇静策略：每日定时暂停镇静药物的使用，观察并记录患者是否可以耐受唤醒试验；如患者可耐受唤醒试验，则配合医生进行拔管试验，同时观察患者相应的自主呼吸功能和生命体征，如患者可耐受，则协助医生试行脱机；脱机成功，配合拔管。(3)手卫生：加强医护人员洗手消毒规范程序，防止交叉污染。(4)减少设备污染：未被污染的可重复及一次性使用呼吸机管路应至少每7 天更换1次，如有功能异常或可见的污染应立即更换；护理人员每日定时更换雾化器、湿化器灭菌注射用水；每周更换湿化器1次；注意及时倾倒冷凝水防止倒流引起患者感染；吸痰装置和呼吸机管道破损或污染时注意及时更换。(5)减少消化道微生物定植：口腔护理，2次/日用生理盐水或醋酸氯己定冲洗口腔；预防消化性溃疡，遵医嘱选用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂预防消化道溃疡的发生。(6)预防微误吸：给予患者持续声门下分泌物吸引，保持气管导管气囊不低于25cmH2O，一般维持在25～30cmH2O。

1.2.2卧位康复训练 (1)实施时间：对符合要求的患者在机械通气早期(24h后)即开始进行渐进性的卧位康复训练。(2)卧位康复训练：包括4个阶段，根据患者的意识状态和肌力所处阶段对患者进行干预。第1个阶段：患者意识障碍，由医护人员协助患者进行被动关节活动,每个关节重复活动10次。给予患者翻身，每2小时1次。第2个阶段：患者意识清醒，可配合医护人员的被动、主动关节活动,每个关节重复活动5次，不做对抗重力和阻力的活动。第3个阶段：患者意识清醒，可举起臂膀作对抗重力运动。在第2阶段活动基础上，可适当增加活动，如协助患者坐于床沿,若可以脱机，可借助吊床进行运动康复训练。使用医用吊床辅助治疗，需要医护人员协同进行操作，密切观察患者的情况，若发现患者有坠落的危险，则立即停止操作，每次30～60 min或按照患者意愿。第4阶段：患者意识清醒，可抬腿进行对抗重力运动，在第3阶段活动基础上，协助患者坐于床旁，时间长短以患者可耐受为原则，但不宜超过2h。

1.3 观察指标

观察两组VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及医疗费用。

1.4 统计学方法

2 结果(表1)

表1 两组VAP发生率、机械通气时间、住院天数及医疗费用的比较

3 讨论

与一般感染性疾病相比，VAP作为一种临床常见的感染性疾病，发病率和死亡率均较高，是最常见的ICU并发症之一[7]。由于重症患者本身已患有严重的原发病，抵抗力和免疫力较为低下，VAP的发生可直接对呼吸机的治疗效果产生影响，严重时危及患者的生命健康。研究表明，专业科学的集束化护理措施可降低 VAP的发生率[8]，但其依从性并不理想[9]。早期康复训练可减轻患者肌肉萎缩，增加肌肉力量，改善患者咳嗽排痰能力，减少感染的机会，降低VAP的发生率[10]。

本研究将集束化护理结合卧位康复训练应用于机械通气患者中，结果显示试验组VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间和医疗费用均低于对照组(P<0.05)。表明将集束化护理结合卧位康复训练应用于机械通气患者可有效预防 VAP发生，缩短其住院时间，减少患者的医疗费用，减轻患者治疗的经济负担。分析原因：试验组集束化护理中，床头抬高能有效减少患者胃内容物返流、压疮、误吸等不良情况；定时的口腔护理能减少呼吸道刺激，促进痰液稀释，从而降低肺部细菌感染的可能性；严格的手部卫生要求和病房护理措施可有效切断外源性感染；每日评估患者的疾病状态，对患者实施唤醒试验，可缩短患者依赖呼吸机的时间，促进其尽早脱机。卧位康复训练可有效维持患者肌力水平，降低患者骨骼肌细胞的分解速率，增强患者的自理能力。同时，康复训练也可加速机械通气患者肢体的血液循环，促进血管细胞进行正常分化，保证身体各组织器官的血流通畅，保障机械通气患者肌细胞可获得充足营养进行新陈代谢，恢复肌力正常功能[10]。

综上所述，卧位康复训练结合集束化护理的干预措施应用于机械通气患者，有利于降低VAP发生率，缩短住院时间，降低医疗费用，减轻患者的经济负担，具有临床实用价值。