无冠窦起源的室性心律失常消融一例*

曾迪 李军 冯品 刘雄涛

患者男性，12岁，因“反复心悸2个月”入院，心脏彩色超声检查排除结构性心脏病。心电图检查诊断为“频发室性早搏(简称室早)”，行动态心电图检查示：频发室早、短阵室性心动过速(简称室速)，室早及室速负荷41%。外院给予口服“酒石酸美托洛尔、盐酸胺碘酮”等药物治疗后仍有频发室早、短阵室速出现，遂至本院行室早射频消融手术治疗。室早、室速形态定位分析(图1)：Ⅱ、Ⅲ、a VF导联呈“Rs”型，Ⅱ导联R 波振幅＞Ⅲ导联R 波振幅，a VL 导联呈M 型，考虑His束旁起源；V1导联呈“QS”型，胸前导联移行略早于窦性心律(简称窦律)，考虑右侧His束旁起源的可能较大。

图1 室早、短阵室速12导联体表心电图

术中短阵室速频发，形态与临床室早、室速形态一致。穿刺左侧锁骨下静脉放置CS电极到位后，消融导管经右侧股静脉于右室流入道及流出道进行标测。激动标测提示最早激动位于右侧His束旁，最早点窦律下可记录到His电位，室速时可见局部电位提前QRS波约45 ms，单极图呈“QS”型，且可记录到逆传His(图2)。15 W 低功率消融10 s即出现交界性反应，但室早消融无效，遂停止消融。考虑到患者年龄偏小且继续消融引起三度房室传导阻滞的风险较大，遂穿刺股动脉至左室流出道标测。激动标测显示最早激动位于无冠窦(NCC)，局部电位呈双电位，电位增益放大后可见V波前存在一个尖峰电位，且单极图“QS”型波形前也对应出现尖峰电位，尖峰电位提前QRS波约56 ms(图3)。主动脉造影证实消融导管位于无冠窦(图4)，激动最早点窦律下呈大A 小V波，也符合NCC内电位的特点。于NCC靶点处消融(功率30 W，最高温度55℃)5 s后室早、室速消失，继续巩固消融120 s。消融后观察30 min及静脉滴注异丙肾上腺素后均未出现室早、室速，围手术期无并发症发生。

图2 右室流入道及流出道的室早、室速激动标测

图3 左室流出道的室早、室速激动标测

图4 主动脉造影证实消融导管位于NCC

讨论 特发性NCC 起源的室性心律失常(NCC-VAs)极为罕见，约占特发性主动脉根部室性心律失常的7%，且多发生于年轻患者[1]。不同于其他主动脉根部的室性心律失常(临床多表现为频发室早)[2]，NCC-VAs多表现为室速。本例患者为12岁少年，且发作以短阵室速为主，心脏B超排除结构性心脏病，这些均符合NCC-VAs的临床特征[1]。如同本例患者，NCC-VAs的药物治疗效果往往不佳，射频消融手术可作为根治这类心律失常的首选治疗。

解剖上，NCC最左侧附着于二尖瓣前叶，最右侧附着于室间隔膜部[3]。因此，膜部与二尖瓣前叶将NCC 与左室完全分开，这一解剖结构就决定了NCC 起源的室性心律失常极为罕见。相反，NCC位于主动脉根部最后下的位置，附着于房间隔前缘；且NCC 与右冠窦交界处走行着穿行膜部间隔的His束[4]。这一解剖结构决定着NCC更比邻于左右间隔的心房肌以及膜部室间隔区域，因此NCC-VAs的QRS波形态特征与右侧His束旁室早的QRS波形态很类似。所有报道的NCC-VAs其QRS波形态多为左束支传导阻滞样图形，I导联为直立R 波，aVL导联以直立R 波为主，Ⅲ导联常出现S波，且Ⅲ/Ⅱ的R 波比值＜0.65[1]。这些心电图特征可用于准确地预测主动脉根部起源室性心律失常是否起源于NCC。本例患者的QRS波形态为V1导联呈“QS”型，I、a VL导联以直立R 波为主，Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联呈“Rs”型，Ⅲ/Ⅱ的R 波比值为0.45，符合NCC-VAs的心电图特征。

由于NCC比邻His束且其ECG特征与右侧His束旁室早很类似，NCC-VAs 多在术前初步定位为右侧His束旁起源。三尖瓣环激动标测也显示为右侧His束旁激动最早，如该病例His束旁最早激动提前QRS 波45ms，且单极图呈“QS”型。有报道认为，NCC-VAs标测到的His束旁右室电图是远场电位，在His束旁的消融对这些室性心律失常无效[1]。当NCC-VAs起源点向右室心内膜迅速传导时，远场V 波可能与近场V 波重叠而无法区分。当消融右室His束旁突破位置时，His束旁的近场心室激动被延迟，若出现远场V 波与近场V 波的分离，则提示起源点位于无冠窦。该病例虽然在His束旁标测到较好的靶点，但最早点窦律下可记录到His电位，且低功率消融即出现交界性反应。然而，由于右侧His束旁消融时间较短，本病例在消融后并未观察到靶点出现近场电位与远场电位的分离。考虑到继续消融三度房室传导阻滞的风险较大，笔者选择对主动脉根部进行进一步标测，最终证实其起源点位于NCC，且消融5 s室早、室速即消失。

该病例通过三维电解剖重建和主动脉造影将NCC、RCC以及His束的比邻关系展现出来，NCC-VAs通过优势传导在右侧His束旁进行突破激动心室。成功消融的靶点电位在窦律时呈小A 大V，A/V 振幅比值通常＞1∶4，室速时单双极图均可记录到一明显提前的尖峰电位，这与既往所报道的NCC-VAs成功靶点电位特征相一致[5]。这一病例给了我们很重要的临床启示：①对于符合右侧His束旁室早ECG 特征的VAs，主动脉根部的标测不容忽视[6]，有助于判断室早的真正起源点；②当右侧His束旁靶点不佳或消融无效或消融风险较大，需考虑比邻结构(NCC、RCC 等)标测及消融的必要性。