植入无导线房室同步起搏器Micra AV患者随访报告及最佳适应证分析

孙超 吴立群 刘丽 华伟 方丕华，

房室同步无导线起搏器 (Micra AV，MC1AVR1，美敦力公司)2020年1月在美国上市，同年9 月中国完成首例Micra AV 植入[1]，截止至2022年1月底，国内有5例患者接受该治疗。无导线起搏器目前处于上市后研究和真实世界数据收集阶段[2]，以期更好地理解该治疗给患者带来的获益和风险。房室同步无导线起搏缺乏病例对照和临床随访研究。笔者报告国内首批植入Micra AV 病例临床随访结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2020年9月5日到2022年1月31日在海南博鳌超级医院接受Micra AV 治疗的患者。Micra AV 特许应用经过博鳌超级医院伦理委员会审批，按当地法律法规接受行政审批管理。

1.2 手术操作 无导线房室同步起搏器Micra AV重量1.75 g、体积0.8 ml、极间距18 mm，植入方法与无导线单腔起搏器Micra VR 相同，在既往文献中有具体描述[3-5]。经皮穿刺股静脉送Micra穿刺鞘(外径27F/内径23F)至右房中下部，经穿刺鞘推送可调弯递送系统跨三尖瓣进入右室，在右室间隔部释放Micra AV，牵拉试验检验Micra AV 被动固定翼固定稳定性，测试起搏参数合格，切断拴绳，撤除递送系统。

1.3 观察及随访指标 门诊随访观察房室同步工作比例、心房感知心房收缩机械波(A4)阈值、心室起搏阈值及感知和阻抗，电话随访、辅以调查问卷了解术后运动相关症状以及术前症状改善程度，记录不良事件。房室同步工作比例：未开启房室传导模式转换的患者，以感知心房收缩-心室起搏(AMVP)占比，代表房室同步工作的比例；开启房室传导模式转换的患者，统计AM-VP 和模式转换后VS only(仅只是心室感知)占比，代表房室同步工作比例。症状改善程度评分[6]：无改善0分、很少1分、一般2分、较多3分、显著4分。随访间隔：术后第2天，术后4周、8周、12周，有症状患者增加随访频度，最长随访至术后1年。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 基线临床资料 5例患者中，男2例，女3例，年龄20～74岁，身高1.54～1.80 m，体重指数25.2～28.5 kg/m2。间歇三度房室阻滞4例，持续高度房室阻滞1例。先天性心脏病房间隔缺损修补术＋心房扑动射频消融术后1例，冠状动脉搭桥术＋二尖瓣生物瓣置换术后1例，高血压病伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停＋心房扑动射频消融术后1例，无基础心脏病2例。术前超声心动图检查，左室射血分数均在正常范围，E峰/A 峰比值＞1有4例。

2.2 术中和围手术期情况 手术时间55～115 min，中位时间75 min，植入过程顺利，术中起搏参数测试结果满意，无围手术期并发症。

2.3 疗效和不良事件 经住院和门诊随访，优化起搏器工作参数，所有患者房室同步工作比例均＞70% (74.1%～89.9%)(表1)，平均82.9%±6.2%。心房感知振幅(A4)(1.34±0.23)m/s2，感知阈值(A4)≥1.0(1.0～1.2)m/s2。心室起搏阈值(0.33±0.07)m V/0.24 ms，阻抗(766±31.3)Ω，心室感知(13.6±4.1)m V。术前4例有胸闷症状，其中3例术后胸闷显著改善。4例术后出现日常活动相关症状(表1)，其中3例轻微，表现为弯腰拾物胸闷或偶尔性“眼冒金星”，日常生活不受影响；1例严重，弯腰抬重物憋气、情绪激动时心悸胸闷，被迫改变生活方式。1例术后12周房室传导恢复，开启传导模式转换，房室结自身传导(VS only)占比97.2%，AMVP比例1.7%，患者舒适度显著改善，术后6个月患者房室传导阻滞加重，AM-VP比例上升至68.5%，VS only 22.9%，患者感乏力胸闷，关闭传导模式转换，复测AM-VP 85%，患者症状消失。5例中，有1例处于术后2天，术后恢复期，未达到日常活动水平，故未评估运动相关症状。

表1 Micra AV 疗效及不良事件随访

3 讨论

本组病例入选患者窦房结功能正常，主导节律为三度或高度房室传导阻滞。采用Micra AV 治疗后，患者症状均有不同程度改善，术前症状突出的患者术后改善程度最大，房室同步起搏比例均超过70%，与国外研究结果一致[7]。5 例患者中有4 例报告日常活动诱发不适，另外1例处于术后恢复期，未达到日常活动水平，暂未评估。运动相关的不良事件，既往未见报道。

与无导线单腔起搏器Micra VR 提供以心电感知为基础的VVIR 起搏不同，Micra AV 打破了传统起搏器建立在心电感知基础上的起搏模式，建立了以机械感知为基础的起搏模式(机械感知VDD)。起搏器内置加速度感受器可以感知心房收缩(AM)推动血流进入心室产生的机械信号，按照算法(algorithm)触发心室起搏(VP)，从而实现房室同步(AM-VP)工作。在这个过程中，准确感知心房机械信号是关键。

按照Micra AV 工作原理，在一个心动周期中机械信号A1、A2、A3、A4 按时间顺序依次出现(图1)，A1代表心室等容收缩期开始时二尖瓣三尖瓣关闭，发生时间对应QRS波群开始后；A2代表心室收缩末期主动脉瓣和二尖瓣关闭，发生时间对应T 波终末；A3 代表心室被动充盈，A4代表心房收缩，发生时间分别对应舒张期二尖瓣超声多普勒E 峰和A 峰。A1-A2 信号对应心电图QT 间期起始到T 波结束后一段时间，这段时间为心室后心房空白期(PVAB，可程控范围450～600 ms，默认550 ms)(图1)，落入这个时间窗的P波，心房机械波与A1、A2 信号重叠不能被感知，由此决定了这款起搏器上限跟踪频率为105次/分。窦性心率超过这个频率将以VVIR模式工作，房性早搏过于提前发生，落入PVAB会导致心室以低于心房的频率(曲线平滑算法)工作。上述两种情形均可带来房室失同步，造成患者瞬间不适感。因此年轻人、基础心率快、日常生活活跃度高、有房性心律失常、非常依赖房室同步保持心排血量的患者，不是Micra AV 最佳适应证人群。本文中病例1 和病例2 的运动相关不适，可能与活动时心房率骤然上升房室失同步有关，病例2在活动多、兴奋时心悸胸闷，频发房性心律失常也可能是参与因素，患者被迫改变生活方式以减少兴奋引起的不适感。

图1 美敦力程控仪界面

窦性心率在50～80 次/分是Micra AV 识别A4信号的最佳心率范围。在这个心率范围内超声多普勒E 峰和A 峰不融合，对应A3和A4信号依次出现(图1)，设置合理的A4阈值(相当于传统起搏器心房感知灵敏度)，可以增加A4信号检出率，降低对噪音信号的过感知。因电机械延迟心房机械信号A4一般落后于P波100 ms出现，感知到A4信号后20 ms(默认设置，可程控范围20～200 ms)起搏器发放心室起搏脉冲(图1)。Micra AV 上市后真实世界研究(n＝20)[7]显示，窦性心率在50～80次/分范围内，中位房室同步比例达到91%(四分位距34%～100%)，优于窦性心率＞80次/分患者。当心房率增快至80～105次/分时，A4信号将逐步提前到A3窗口内与A3信号融合(对应超声多普勒E峰A 峰融合)形成A7信号。此时A3阈值设定高低决定A7信号能否被检出，A3阈值设置过高，A7信号未被感知，心室失去对心房的跟踪，以低于心房频率起搏心室(VP only)，房室失同步；A3 阈值设定过低，会造成对A3信号过感知，导致假性房室同步起搏(EGM 标记为AM-VP)，临床表现为心率持续增快保持在80～105次/分，应通过心电图、动态心电图和起搏器程控等手段及时进行鉴别诊断。当心房率低于50 次/分(下限频率)时，Micra AV 不能感知心房收缩，以高于心房率的频率起搏心室，导致房室失同步。通过对上述工作原理的解读，临床医生在选择病人时，为了使A4和A7信号更容易识别，可以考虑优先选择超声多普勒二尖瓣A 峰高E/A 比值＜1的患者。伴发房性心律失常、心房心肌病或其他结构性心脏病造成心房肌收缩无力、超声多普勒二尖瓣A 峰降低E/A 比值＞1、对房室失同步极为敏感的患者，不是理想的适应证人群。

间歇房室传导阻滞，打开传导模式转换，自身房室传导恢复时Micra AV 由VDD 起搏模式转变为VVI＋模式(提供40次/分心室起搏支持)，并每8 h时检查一次房室传导，如果检测到心室率(标记为VS only)＞40 次/分，起搏器就维持VVI＋模式。这种设置虽然可以省电延长起搏器寿命，但仅对偶尔房室传导阻滞的患者适用。对经常处于房室传导阻滞状态且下位逸搏点频率超过40次/分的患者，这款起搏器无法及时恢复房室同步VDD 起搏，会引起患者不适，不建议在这种情况下开启传导模式转换。本组病例4随访12周时房室传导恢复，开启传导模式早期患者自觉症状良好，3个月后患者感乏力胸闷，程控显示AM-VP 68.5%，VS only 22.9%，关闭传导模式转换，患者症状消失。这个病例提示房室传导阻滞有间歇加重可能，开启传导模式转换要加强随访，对算法局限性要有充分了解扬长避短。

综上所述，机械感知VDD 起搏算法是起搏治疗领域的革新，给因身体原因或囊袋和导线并发症等不能使用传统起搏器的患者带来了极大便利。机械感知算法非常复杂，与电感知相比有一定局限性。起搏电生理医生需要深入了解这种新型起搏器的工作原理和局限性，不仅有助于优化起搏器工作参数提高患者舒适度，更重要的是指导临床选择最佳适应证人群，以提高疗效减少不良反应。