腹腔镜辅助肠道肿瘤根治术患者应用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵肌松的效果

李德强 尹立军 陈学军 天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院麻醉科 301800

腹腔镜辅助肠道肿瘤根治术需建立CO2气腹，然而气腹容易引起一些不良反应。目前主张术中使用强肌松联合小CO2气腹压，从而降低并发症[1]。传统上会以乙酰胆碱酯酶抑制剂(Acetylcholinesterase inhibitor，AChEI，如新斯的明、吡啶斯的明)逆转肌肉松弛剂的药效，借以稳定患者的生命征象。但AChEI的逆转时效慢、疗效具天花板效应、需并用抗胆碱药物来降低不良反应发生率等问题，常被人诟病[2]。舒更葡糖钠(Sugammadex)克服了前述AChEI的问题，成为麻醉用药中新的肌松拮抗药物[3]。此药最早于2008年欧盟核准上市，但国内相关的临床研究少见。鉴于此，本文观察了舒更葡糖钠的临床效果，旨在为其临床使用提供依据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年10月行腹腔镜下肠道肿瘤根治术的患者60例。排除标准：(1)不能耐受手术；(2)妊娠或哺乳妇女；(3)神经肌肉疾病；(4)近期使用影响神经肌肉传导功能的药物或者含有孕激素/雌激素的口服避孕药。根据使用药物不同分为S组和N组，共收集病例 60 例，剔除3例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 在局麻下常规锁骨下静脉穿刺置管。监测各项生命体征。首先静脉推注盐酸戊乙奎醚、咪达唑仑。按照丙泊酚3μg/ml，瑞芬太尼2ng/ml泵入。密切观察肌松。滴注罗库溴铵、瑞芬太尼后气管插管，调整呼吸机参数，双侧腹横肌平面阻滞。术中严密监测生命体征，调整罗库溴铵、丙泊酚剂量。当肌松监测T2出现时，S组给予舒更葡糖钠2mg/kg，不使用拮抗药，观察肌松自主恢复情况。N组使用新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg拮抗肌松。

1.3 观察指标 记录患者基础平均动脉压(MAP)、心率(HR)，注射肌松拮抗药前1min、后1min及5min MAP、HR，罗库溴铵泵注时间，肌松恢复时间。

2 结果

2.1 两组患者罗库溴铵泵注时间及肌松恢复时间比较 两组患者罗库溴铵泵注时间无显著差异(P>0.05)，S组肌松恢复时间短于N组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者平均动脉压比较 两组患者基础MAP和给肌松拮抗药前1min的MAP对比，差异无统计学意义(P>0.05)，N 组给肌松拮抗药后1min、5min的MAP高于S 组(均P<0.05)，见表3。

表2 两组患者罗库溴铵泵注时间及肌松恢复时间比较

表3 两组患者不同时间点的平均动脉压比较

2.3 两组患者HR比较 两组患者基础HR和给肌松拮抗药前1min的HR对比，差异无统计学意义(P>0.05)，N组给肌松拮抗药后1min、5min的HR高于S组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点的HR比较次/min)

3 讨论

舒更葡糖钠分子结构为修饰过的γ-环糊精，中心呈亲脂性、周围呈亲水性，故可包覆类固醇肌肉松弛剂(steroidal NMBA)，形成稳定的1∶1不活化复合物，其结合能力强弱依序为罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵[4]。舒更葡糖钠先与血液中游离的NMBA结合，使之无活性，并造成血液与神经肌肉接头(Neuromuscular junction，NMJ)的浓度差，促使NMBA自NMJ解离而进入血液，导致NMBA无法与NMJ处的乙酰胆碱受主结合，恢复肌肉收缩功能[5-6]。

关于新斯的明与舒更葡糖钠逆转NMBA的疗效与安全性比较，可从Keating GM等[7]于2017年发表的一篇系统性回顾与荟萃分析文献一探究竟。该文献含4 206例经非去极性steroidal NMBA松弛肌肉的常规手术患者，发现针对罗库溴铵引起的中度或重度肌肉松弛，舒更葡糖钠的逆转时效较新斯的明快，如心律过缓、术后恶心呕吐、术后肌肉麻痹残留症状等不良反应发生率则较低，但两者严重不良反应发生率相当，均<1%且无统计学差异。本文中，S组T2出现到TOF比值恢复到0.9的时间为(1.85±0.55)min，N组为(16.54±4.76)min，提示舒更葡糖钠逆转罗库溴铵肌松作用的速度明显比新斯的明快，与已报道的研究结论一致[8-9]。上述差异与药理作用机制有关。新斯的明是乙酰胆碱酯抑制剂，逆转NMBA的机转是在神经肌肉接合处抑制乙酰胆碱分解，增加其浓度，与NMBA竞争乙酰胆碱受主的结合，重启神经与肌肉的信息传导，恢复肌肉收缩能力[10-11]。临床使用时机以患者体内NMBA代谢过半、浓度值很低时，疗效较明显。因此，相对于舒更葡糖钠是直接补抓NMBA，新斯的明是间接与NMBA竞争乙酰胆碱受主，故其缺点是逆转效果确定性较差、费时较久[12]。本文结果发现，N组患者用药后的HR和MAP均升高，提示应用新斯的明时须同时应用抗胆碱药。环糊精是水溶性的糖分子，无生物学活性，不与血浆蛋白结合，安全性好[13]。体内外实验证明，舒更葡糖钠不影响心血管系统及胆碱能传递，因此不会出现新斯的明药物的副作用[14-15]。

综上所述，舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵肌松的药理机制特性造就它在临床使用端的优势，如时效快、无胆碱副作用、无须并用阿托品等抗胆碱药物、可用于需深度肌肉松弛患者，是腹腔镜辅助肠道肿瘤根治术中的理想麻醉用药。但舒更葡糖钠使用适应证及注意事项有待进一步研究、探索。