以血性胸腔积液为表现的肺梅毒1例并文献复习

江文婷 童亚玲

血性胸腔积液是指红细胞比容超过外周血的一半的血性胸腔积液，最常见于开放性或闭合性胸部创伤及医疗操作损伤。自发的血性胸腔积液不多见，其病因包括恶性肿瘤、肺栓塞、抗凝治疗后、胸膜粘连破裂等[1]。现报道1例以自发性血性胸腔积液为临床表现的肺梅毒1例，并结合文献进行复习。

临床资料

患者，男，54岁，因“左侧胸痛1周”于2018年11月6日就诊安医大附属安庆一院呼吸科门诊，门诊行胸部CT示左侧胸腔积液。为进一步诊断，门诊以“左侧胸腔积液待查”收入科。既往有多次非婚性接触史。

入院体检：体温36.3 ℃，脉搏100 次/分，呼吸19 次/分，血压139/84mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身淋巴结未触及肿大。左侧呼吸运动减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音低，右肺未发现明显异常。入院后血常规:红细胞计数4.08×1012/L，血红蛋白129 g/L，白细胞总数8.79×109/L，血小板计数177×109/L，嗜酸细胞比率5.2%(参考值0.5～5.0%)。血生化：白蛋白35.8g/L(参考值40～55g/L)，前白蛋白158mg/L(200～400mg/L), 谷氨酰氨基转移酶234U/L(9～64U/L)，碱性磷酸酶284U/L(35～135U/L)。C反应蛋白27.5mg/L(0～5mg/L)。ESR34mm/h(0～20mm/h)。D-二聚体1.42mg/L(0～0.55mg/L)。尿常规：尿蛋白1+。粪常规正常范围。血气分析PO282mmHg(83～108 mmHg), PCO232.4mmHg(35～48mmHg)，HCO321.4mmol/L(22～26 mmol/L)。血癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段、NSE、免疫球蛋白、补体，均在正常范围内。抗核抗体、ENA抗体谱阴性。梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)阳性(1∶32)；HIV抗体阴性；乙肝两对半正常范围内；HCV阴性。胸部CT:左侧胸腔积液(图1)。入院第1天胸腔彩超示左侧胸腔积液，最大暗区为53mm×26mm，胸腔穿刺抽取出50 mL血性胸腔积液。胸腔积液常规：外观红色(图2)，浑浊，细胞计数93350个/UL，单核比率12.9%，多核比率87.1%，李凡他试验阳性；胸腔积液生化：总蛋白31.8g/L，白蛋白14.2g/L, 球蛋白17.6g/L, 葡萄糖2.87mmol/L, 乳酸脱氢酶789U/L，腺苷脱氨酶为13U/L(0～15U/L)；胸水涂片未找到抗酸杆菌；胸水癌胚抗原未见异常；胸腔积液脱落细胞可见大量炎性细胞及少量间皮样细胞增生，未见恶性肿瘤细胞。因患者D-二聚体升高，血气分析示轻度低氧，肺栓塞不除外，行肺动脉造影，结果示左侧胸腔少量积液伴左肺下叶节段性不张，未见肺栓塞征象(图3)。入院第5天患者仍诉胸痛，心脏彩超示二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减退。腹部泌尿系彩超示右肾结石。复查胸腔彩超积液较第1天明显增多，再次行胸腔穿刺术，共抽出血性胸腔积液360 mL，检查仍为渗出液。胸水培养未见细菌生长。进一步查胸水梅毒螺旋体抗体阳性，TRUST阳性。遂请皮肤科会诊，予240万U苄星青霉素肌内注射，每周1次，共3周。第13天复查胸部CT, 患者胸水减少(图4)，胸痛好转。

图1 胸部CT纵隔窗图像显示左侧胸腔少量积液

图2 胸腔积液外观呈血性

图3 肺动脉造影示左侧胸腔少量积液，未见肺栓塞征象

图4 13天后复查胸部CT左侧胸腔积液吸收

讨 论

梅毒是一种由梅毒螺旋体引起的、以性行为为主要传播途径的慢性传染病，可分为先天性和后天性。后天性梅毒按病程可分为三期，第一期、第二期及第三期梅毒。皮肤、生殖器、淋巴结是梅毒最常累及部位，亦可发生于心血管、中枢神经系统、骨骼、肝、眼等内脏器官组织，累及肺部的极为罕见。对已患梅毒的患者进行尸检，发现肺梅毒占1%～12.5%[2]。

肺梅毒的临床表现及影像学表现缺乏特异性，本例及文献复习的所有病例[2-12]临床表现多为发热、胸痛、皮疹。Kassem等[9]报道中，肺梅毒胸部影像学主要表现为单侧肺浸润影或双肺浸润影，单发结节影或多发结节影，偶见空洞、坏死及胸腔积液。本例以自发性血性胸腔积液为首发症状、胸膜为唯一受累部位的肺梅毒。迄今为止，共有8篇文献[5-12]报道了有胸腔积液的肺梅毒，其中2例血性胸腔积液，3例胸腔积液外观呈黄色，另4例在文献中未注明胸水外观(表1)。

表1 9例肺梅毒致胸腔积液的患者临床资料

肺梅毒的临床诊断可参考Coleman等[2]提出的标准：(1)典型的二期梅毒病史及体征；(2)梅毒血清学阳性；(3)有或无肺部症状，胸部影像学检查示肺部异常；(4)血清学检查、痰涂片、培养及细胞学检查，排除其它肺部疾病；(5)抗梅毒治疗有效。

本例患者有非婚性接触史，血清学检查梅毒螺旋体抗体阳性，TRUST 1∶32阳性，二期梅毒诊断明确。该患者临床表现为胸痛，胸部CT示胸腔积液，血清学、胸水肿瘤指标阴性，胸水细胞学检查未发现肿瘤细胞，胸水涂片、培养阴性，胸水ADA正常，抗核抗体、ENA抗体多肽谱阴性，肺动脉造影未见肺栓塞征象，排除了恶性肿瘤、抗酸杆菌、化脓性感染、结缔组织疾病、肺栓塞引起的肺部疾病。因此患者符合以上的诊断标准。

青霉素G是治疗各期梅毒的的首选方法，包括肺梅毒，标准治疗方案是苄星青霉素G肌内注射，一次240万U,一周一次，共三周。因为该方案可提供充分而持久的血清青霉素浓度。对有青霉素过敏的患者，通常给予替代治疗，替代抗微生物药物包括多西环素或头孢曲松[13]。

综上所述，肺梅毒少见，而表现为血性胸腔积液的肺梅毒更罕见，胸腔积液中，梅毒螺旋体及梅毒抗体检查有助于诊断。