手法肺复张对行胸腔镜肺叶切除术老年患者麻醉苏醒期低氧血症及肺部并发症的影响

唐雪姣 殷小容

随着社会老龄化趋势加剧，以及人们对健康保健意识提高，老年患者就医手术量也逐年增加。老年患者随着年龄的增加，许多重要脏器，尤其是心肺功能逐渐衰退，因此如何最大程度减少手术对老年患者的生理心理方面的打击，是广大医务工作者努力的方向。通过手术切除病变组织是肺癌的主要治疗方式之一，与传统经胸入路相比，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracia surgery, VATS)作为一项微创外科手术，具有创伤小、术后并发症少、恢复快等优势，已被广泛应用于胸外科手术。随着医学技术的发展和进步，手术严重并发症和死亡率已有所下降，但是术后低氧血症，肺部并发症如肺不张，胸腔积液，肺部感染的发生率仍然较高[1]。肺复张过去多应用于ARDS患者[2]，但是随着麻醉管理的不断精准和优化，肺复张作为肺保护性通气策略的重要补充，已经运用在手术过程中，并获得较满意的效果，但对术后待拔管患者的应用却鲜有报道。

除开疾病本身和手术创伤的影响，胸科手术切除病变组织，使正常的肺组织面积大大减少，肺顺应性降低，机械通气过程导致换气，咳嗽，呼吸道自洁作用受到影响，容易造成微小肺不张及低血氧[3]。因此本研究旨在探索在麻醉苏醒期间运用间断手法肺复张是否可以降低苏醒期间低氧血症发生率和术后3天肺部并发症。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2019年5月-2019年12月择期行胸腔镜肺叶切除的老年患者110例，采用随机数字表法将其分为手法肺复张组(54例)和常规机械通气组(56例)，性别不限,纳入标准:1)年龄60～79岁；2)ASA 分级1～3级；3)术前肺功能正常；4)术前SPO2≥95%或PaO2大于80mmHg。排除标准：1)既往有肺部手术史且术前参与辅助化疗；2)贫血；3)戒烟不足4周；4)有精神疾患，语言理解障碍无法沟通交流；5)有肺复张禁忌症如：血流动力学不稳定、肺部局灶性损害、未经引流的气胸、严重气压伤、颅内压增高；6.近3个月有参与其他临床研究者。剔除标准：1)术中中转开胸。2)因病情变化需转入ICU继续治疗者。患者一般情况资料无统计学差异(见表1)。

二、方法

所有患者均完善术前相关检查，掌握呼吸功能锻炼技巧。手术当日两组患者均常规予咪唑安定(0.04mg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5mg/kg)、顺式阿曲库铵(0.1～0.15mg/kg)和舒芬太尼(0.2～0.3ug/kg)麻醉诱导，诱导后插入双腔气管导管，使用纤支镜定位后以丙泊酚3～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3～0.5ug/kg/min维持麻醉，每30min间断推注舒芬太尼2.5ug，单肺通气潮气量5～6 mL/kg,呼吸频率14～16次/分，PEEP 4～5cmH2O以维持ETCO240～50mmHg,SPO2>90%。手术结束停止持续泵注药物，予舒芬太尼0.1ug/kg静推并连接静脉镇痛泵，然后带双腔气管插管转入胸外科恢复室。采用压力控制通气(PCV)模式行机械通气，吸气压力水平(PINSP)14～18cmH2O，吸呼比1∶2，空氧混合。待患者完全清醒、肌力恢复拔除双腔气管插管。实验组则在患者转入恢复室后，间断给予3次CPAP(continuous positive airway pressure)法肺复张手法(recruitment maneuver, RM)，具体操作如下：以CPAP模式调节气道正压35 cmH2O，维持40秒，间歇2min，共行3次手法肺复张。肺复张终止的标准：1)收缩压<90mmHg或较基础下降>30mmHg；2)心率>140次/分或增加≥20次/分；3)SpO2<90%或降低≥5%；4)新发心律失常。

三、观察指标

主要观察指标-麻醉苏醒期间低氧血症发生率和术后3天肺部并发症发生情况。次要观察指标-拔管时间、PACU观察时间、胸腔闭式引流管拔管时间和住院天数。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

按照本研究的纳入排除标准，最后共纳入110人，其中手法肺复张组54人，常规机械通气组56人；男女比例为0.96∶1，且男女比例在两组人群中无统计学差异(P=0.57)；所有研究对象的年龄在60～79岁之间，平均年龄为(66.29±4.91)岁，其中肺复张组的平均年龄为(66.85±4.89)岁，常规组的平均年龄为(65.75±4.90)岁，两组研究对象的年龄差异没有统计学差异(P=0.24)。同时，两组人群在吸烟史，BMI，以及单肺通气时间和单肺通气时最低SPO2上都没有统计学差异(P=0.73,0.71,0.42,0.37)(表1)。

表1 两组人群基本信息比较

二、两组术后并发症结果

在本研究中，共有33人出现了苏醒期低氧血症，其中肺复张组6人，常规组27人，苏醒期低氧血症的发生率在两组之间存在统计学差异(P<0.001)，肺复张组(11.1%)低氧血症发生率低于常规组(48.2%)；同时，共有14人发生了肺部并发症，肺复张组有3人，常规组11人，两组的术后肺部并发症发生率也有统计学差异(P=0.027)，肺复张组(5.6%)的肺部并发症发生率低于常规组(19.6%)(表2)。

表2 两组人群术后并发症比较

三、两组术后及术中其它结果比较

在两组人群中，恢复室停留观察时间和手术平均时间没有统计学差异(P=0.18,0.13)；两组的拔管时间和胸腔闭式引管留置时间以及住院天数也没有统计学差异(P=0.72,0.21,0.67)(表3)。

表3 两组人群其它结果比较

讨 论

一、手法肺复张能有效降低苏醒期低氧血症的发生率

在相同术中单肺通气策略下，本研究发现术后行手法肺复张的患者苏醒期低氧血症的发生率更低，且两组在拔除气管导管的时间上并未有统计学意义。在PACU的严重呼吸事件(Critical Respiratory Events)被定义为无法预料的低氧血症[4]。低氧血症是指SPO2≤90%，持续15s以上，SPO2≤90%持续2min或SPO2<85%为严重低氧血症，是麻醉苏醒期较为常见的并发症。据报道，麻醉后恢复室期间有25%的病人至少有一次低氧血症[5]。术后早期低氧血症与通气不足、气道阻塞、通气/血流比例失调、肺泡动-静脉氧分压差增大、氧弥散障碍、肺内分流增大及心输出量降低有关[6]。胸科术中，单肺通气是主要的通气方式之一，单肺通气使非通气侧肺萎陷，萎陷肺的灌注会大大减少引起氧和障碍，导致低氧血症。研究认为在单肺通气开始前行双侧肺复张操作，不仅可以提高术中通气效率，还可以增加动脉氧含量，并且对肺内分流率无明显影响[7]。因此本研究尝试在术后恢复双肺通气期间给予手法肺复张，使更多的萎陷肺泡复张，并联合PEEP来防止呼气末肺泡塌陷，改善氧和障碍[8-9]。研究显示在拔除气管导管前行手法肺复张，可以改善术后氧和，降低苏醒期低氧血症的发生率。

二、手法肺复张能有效降低术后3天肺部并发症的发生

术后肺部并发症是指术后发生的有临床表现的肺部异常，对患者的疾病转归有负面影响[10]。据报道胸科术后肺部并发症发生率为25%～75%，其中肺不张占18%～30%[9]。虽然术前护理宣教，物理排痰和镇痛祛痰药物的使用降低了术后肺部并发症。但本研究发现术后3天的肺部并发症，尤其是肺不张的发生率仍然较高。患者自身因素如年龄、吸烟史、COPD、较差肺功能状态是相关危险因素[4]，同时手术创伤和麻醉因素对肺功能的损伤也难以避免，因此围手术期肺保护通气策略的理念提出较多，其中小潮气量，呼气末正压(postitive end expiratory pressure，PEEP)手法肺复张(recruitment maneuver RM)在临床使用和研究较为广泛，并且有改善患者氧和功能，提高患者预后的效果[11-13]。较多研究表明[14-18]：RM联合PEEP可以增加呼气末容积，改善氧和，并减少肺不张。目前对肺部并发症的定义没有统一标准，本研究根据术后胸部CT，并由胸外科医生结合临床症状诊断，其中肺不张和肺部感染仍然是肺癌术后患者最常见的并发症，这与既往研究结果相符[2,15]。在保证一定程度的镇痛镇静和肌松的状态下，由经验丰富的麻醉主治医生给予手法肺复张，通过高于常规平均气道压的压力维持一定时间，其目标可以保留一定的呼气末容积和表面活性物质，这样就可以改善肺的机械性，改善通气/血流比值。理想的通气/血流比值可以改善肺部微循环，有利于营养物质和代谢产物的排除，减少术后感染的发生。虽然手法肺复张实施相对安全，但有发生低血压的潜在风险，如果血压持续降低，应立即终止手法肺复张，低血压可以得到改善。其次，实施手法肺复张需要一定程度的镇痛镇静甚至肌松，所以在转入恢复室之前不会提前停止麻醉药物的泵入，尽量在较深麻醉下完成上述操作。由此可见手法肺复张在降低低氧血症发生率的同时也可以减少术后3天肺部并发症的发生率。

本研究还存在一定的不足，由于术后肺部并发症尚缺乏统一的临床标准，并且术后患者本身的生理情况以及自身参与肺功能锻炼的依从性也无法相同，导致部分研究结果与其他相关研究结果不同。因此仍需进一步大样本，多中心长期的随访研究来验证。

综上所述，麻醉苏醒和恢复期间，不仅要以观察并处理麻醉和术后早期并发症为重点，还应该作为促进患者快速康复的一个重要环节，减少术后早期并发症的发生率，完善术后镇痛，最大程度维护好患者的正常生理状态，将手术麻醉对患者生理功能的影响降到最低。