卵圆孔未闭合并偏头痛患者行经股静脉介入封堵术的临床疗效和安全性分析△

唐仕海，周 洋，赵 飞，郑 波，彭华利

（乐山市人民医院胸心外科，四川乐山 614000）

卵圆孔是人体心脏房间隔上的裂隙，胎儿时为了能够更好地维持血液循环，卵圆孔处于持续开放状态，出生后卵圆孔则自然关闭，若3 岁以上卵圆孔仍未出现关闭称之为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。PFO 是属于心脏房间隔的先天性异常发育，但目前对于其是否属于先天性心脏病尚有争议，据有关报道显示［1］，其发生率极高，高达24.6%，并呈现出逐年上升的趋势。PFO所引起的血液动力学改变主要是血液由左心房直接进入到右心房，即左向右的分流，但其分流量对心脏功能影响甚微，在某些情况下，如咳嗽、喷嚏、深呼吸等导致右心房压力超过左心房压力，出现右心房血液短暂的通过卵圆孔进入左心房，从而引起临床症状。偏头痛是原发性头痛常见类型，表现为发作性的搏动性头痛，同时还伴有恶心、呕吐等症状，严重影响人们的日常生活及工作。先兆偏头痛患者约40%～60%合并有PFO，而一般人群中仅有20%～30%［2］，因此，有理由怀疑PFO 与偏头痛之间存在一定关系，但具体机制未明。本研究旨在探讨PFO 合并偏头痛患者行经股静脉介入封堵术后的临床疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性研究乐山市人民医院心脏外科2018 年5 月至2019 年2 月所收治的PFO 合并偏头痛且行经股静脉介入封堵术患者，通过纳入及排除标准，获得本次研究样本量163 例。偏头痛采用国际头痛协会2018 年颁发的头痛诊断及分类标准进行确诊［3］。

纳入标准：（1）首先符合2017 年PFO 预防介入封堵中国专家共识适应症任何一条［①隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作合并PFO，有1 个或多个PFO 的解剖学高危因素；②隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作合并PFO，合并1 个或多个临床高危因素；③PFO 相关脑梗死或短暂性脑缺血发作，有明确深静脉血栓或肺栓塞，不适宜抗凝治疗的患者；④PFO 相关脑梗死或短暂性脑缺血发作，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；⑤隐源性脑卒中或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；⑥年龄＞16 岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）］。（2）符合偏头痛诊断标准（反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光、畏声等）。（3）偏头痛反复发作的时间≥1 年。（4）经神经科医生规范化药物治疗效果不佳，并严重影响生活及工作。（5）经颅多普勒增强试验提示右向左分流，经胸心脏超声心动图右心声学造影显示心脏存在心房水平中-大量右向左分流。（6）经食道心脏超声心动图提示PFO。（7）右心导管检查右心房压＜8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉平均压＜20 mmHg，右心室到肺动脉无明显压力阶差。

排除标准：（1）颅内存在器质性病变，如血管畸形、肿瘤、颅内相关血管狭窄等；（2）经神经科医生评估后考虑其他明确病因相关性偏头痛；（3）全身合并血液系统疾病；（4）全身合并其余脏器功能障碍；（5）肺动脉高压或其他各种原因引起右心房压增高导致的卵圆孔再开放。

163 例PFO 合并偏头痛患者经食道超声心动图检查均提示PFO，未见明显过隔血流信号，PFO大小范围1.4～2.5 mm，均＜3 mm，PFO 大小（1.90±0.24）mm，长隧道（＞8 mm）比例为62.2%，隧道长（0.97±0.23）cm，其中有5 例存在希阿里氏网，比例约为3.07%，8 例存在房间隔膨胀瘤，比例约为4.91%。按偏头痛类型分为：先兆性偏头痛（migraine aura，MA）及无先兆性偏头痛（migraine without aura，MO）。所有患者及家属均行术前沟通，自愿接受治疗并签署知情同意书；本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后均完善D-二聚体、凝血功能、自身抗体谱、免疫功能、血管炎性指标等术前检查，同时行经胸心脏超声心动图右心声学造影、经食道超声心动图确诊病情。由神经科医生以及经神经科医生规范培训过的助手协助完成与患者一对一的问卷调查，内容包括姓名、性别、病程、头痛程度、发作频率、持续时间以及头痛对生活、工作的影响程度等；所有患者术前头痛发作频率及持续时间均采用患者回忆的方式收集，嘱患者按照每3 个月的时间为一节点，回忆每3 个月的发病次数及平均每次发作的持续时间，若发病情况时间上差异大，则按照每1 年的时间为一节点，回忆每一年的发病次数及每次持续时间等，再取每月的平均值及平均每次持续时间；术后则教会患者记录头痛日记，包括头痛发作的时间、诱因、持续时间及缓解方式等。

所有患者均在局部麻醉X 线透视下行介入封堵，具体操作如下［4］：（1）患者平卧于手术床上，常规消毒、铺单。使用2%利多卡因行穿刺部位局部麻醉，穿刺点位于右股静脉处，置入鞘管后常规肝素化。（2）先行右心导管检查，测右心房压＜8 mmHg、肺动脉平均压＜20 mmHg，及肺动脉-右心室流出道-右心室的连续压，无明显压力阶差后，再行卵圆孔封堵治疗。根据术前超声心动图结果判定，选择大小适宜的封堵器，而后在右心房导管的指引下送入导丝，将导丝完全通过卵圆孔后送达至左上肺静脉处，退出整个右心房导管的同时将长鞘沿导丝送达至左心房。（3）沿长鞘将之前选取封堵器装载，在透视下送入长鞘远端，进入到左心房，而后退出长鞘及导丝，先将封堵器的左心房面打开，轻轻回拉后再将封堵器的右心房面打开，在透视下观察封堵器所处位置及其性状是否合适。（4）立即于床旁行超声心动图检查，观察整个封堵器的性状及位置，明确封堵器是否已安置到位，心脏瓣膜是否存在反流情况，是否存在房室传导阻滞，是否存在房性心律失常等，若检查正常，则完全释放封堵器，退出剩余装置，拔出鞘管，于穿刺部位按压15 min 后加压包扎，手术结束。术后常规给予阿司匹林口服，5 mg/kg，1 次/d，疗程半年。

1.3 观察指标

（1）统计所有患者术后6 个月手术疗效。手术疗效评价：显著为患者治疗后头痛发作频率减少80%，疼痛可以耐受；缓解为患者治疗后头痛发作频率减少50%，疼痛可以耐受；无效为患者治疗后头痛发作频率无明显改善。手术有效率（%）=（显著+缓解）/总数。（2）观察比较所有患者术前、术后1 个月、术后6 个月经胸超声心动图右心声学造影结果。经胸超声心动图右心声学造影方法及判断标准：取标准心尖四腔心切面，在静脉注入激活盐水后，在整个右心系统内出现微气泡后观察3 个心动周期内左心房出现微气泡数量。在超声一帧画面中出现的微气泡数量进行判断，微气泡数＜10 个为少量分流；10～20 个为中等量分流；微气泡数＞20 个为大量分流［5］。（3）统计比较所有患者术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月头痛发作频率及持续时间。（4）统计比较所有患者术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月头痛程度，头痛程度评价通过国际疼痛评分标准，主要包含视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［6］，临床上以0～2 分为“优”，3～5 分为“良”，6～8 分为“中”，＞8 分为“差”；头痛影响测评量表-6（head⁃ache impact test-6，HIT-6）［7］，总分36～78 分，分数越高，表明头痛越难忍受；偏头痛残疾程度评估问卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）［8］，临 床 上以0～5 分为“轻”，6～10 分为“中”，11～20分为“重”，＞21分为“极重”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同偏头痛类型组患者的基线资料比较

不同偏头痛类型组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 不同偏头痛类型组患者的基线资料比较［n（%），］

表1 不同偏头痛类型组患者的基线资料比较［n（%），］

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间为6～12 个月，平均（7.24±3.72）个月。术后6 个月，163 例患者中疗效显著患者151 例，缓解8 例，无效4 例。所有患者手术有效率为97.55%（159/163）。

2.3 患者不同时间点经胸超声心动图右心声学造影结果比较

所有患者术前均存在不同程度的分流，术后1 个月、术后6 个月分流情况较术前明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时术后6 个月分流情况明显优于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者不同时间点经胸超声心动图右心声学造影结果比较［n=163，n（%）］

2.4 患者不同时间点头痛发作频率及持续时间比较

患者术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月头痛发作频率及持续时间明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着时间推移，头痛发作频繁及持续时间明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者不同时间点偏头痛发作频率及持续时间比较［n=163，］

表3 患者不同时间点偏头痛发作频率及持续时间比较［n=163，］

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1 个月比较，1）*P＜0.05；与术后3 个月比较，2）*P＜0.05

2.5 患者不同时间点头痛程度评分比较

患者术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月HIT-6 评分、VAS 评分及MIDAS 评分明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着时间推移，HIT-6 评分、VAS 评分及MIDAS 评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 患者不同时间点头痛程度评分比较［n=163，分，］

表4 患者不同时间点头痛程度评分比较［n=163，分，］

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1 个月比较，1）*P＜0.05；与术后3 个月比较，2）*P＜0.05

3 讨论

偏头痛是临床中常见的疾病类型，主要临床表现为反复发作性头痛，可伴有恶心、呕吐等症状，并且该病一般情况下病程较长，长达数年之久。偏头痛是一种血管神经性疾病，又称之为血管神经性头痛，在临床中大多数患者会被误诊为神经官能症、焦虑等，严重影响到患者的日常生活及工作。对于偏头痛患者，特别是MA，首先考虑患者是否存在PFO，需进一步完善相关检查明确。近年来随着关于偏头痛的研究深入发现，尤其是MA 患者中存在较多的PFO，而PFO 患者中多数也存在偏头痛［9］，由此可见PFO 与偏头痛之间存在某种病理生理学机制，使得两者伴随而生。

偏头痛目前的发病机制仍未明确，所有研究总体上可以分为两类学说，血管源性及神经源性［10］。PFO 对于偏头痛的影响作用机制尚未明确，目前研究公认的“反常栓塞”学说被大众所认可［11］，该学说认为一般情况下左心房压力明显高于右心房，但在剧烈咳嗽时右心房压力超过左心房，此时若存在PFO，处于静脉系统的栓子则可以通过卵圆孔进入到动脉系统中去而产生栓塞，导致偏头痛的发生。同时，国外另有学者提出“静脉因子学说”［12-16］，认为通常情况下处于静脉系统的许多生物因子都将通过肺进行代谢，如5-羟色胺。但在PFO 患者体内，大多数生物因子可以通过未闭合的卵圆孔直接进入到动脉系统，直接作用会激活血小板或是作用于神经系统血管引发偏头痛。

无论哪种学说，都肯定了PFO 患者在某些特殊情况下，如咳嗽、深呼吸、屏气、打喷嚏的时候，导致右心房压力高于左心房，从而会出现右向左的分流，从而导致偏头痛的发作。因此，通过这些理论可以得出：经股静脉行介入封堵术能够在一定程度上达到治疗偏头痛的目的［17］。

本研究主要通过分析PFO 相关性偏头痛患者经股静脉行介入封堵术术前及术后各项指标，首先在经胸超声心动图右心声学造影方面，所有患者术前均存在不同程度的分流，经股静脉介入封堵术术后1 个月、术后6 个月分流情况较术前明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05），同时术后6 个月分流情况较术后1 个月更好。从随访结果来看，在术后1 个月和6 个月均有残余分流情况，且术后1 个月中等及以上残余分流尚有9 例，其可能的原因是在术后1 个月时，部分患者内皮化不充分，导致残余分流比例高，且分流量较大，但随着术后时间的延长，其封堵器内皮化越来越充分，残余分流逐渐减少。但术后6 个月时，仍有少部分患者有残余分流，主要考虑有如下几方面原因：首先考虑卵圆孔周围解剖结构影响封堵器黏附不佳导致内皮化时间延长有关，其次可能存在封堵器以外的卵圆窝处可能存在细小残余分流可能，这需要我们进一步研究封堵术后残余分流的原因以及如何减少术后残余分流。通过右心声学造影能够直观所见患者在行封堵术治疗后，右向左分流已明显减少，因右向左分流是该病发病的关键所在，因此，当右向左分流减少后，理论上患者偏头痛的情况会出现明显好转。

在头痛程度评分及临床症状改善方面，通过对比术前术后头痛程度评分、头痛发作频率及持续时间可见，所有患者术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月HIT-6 评分、VAS 评分及MIDAS 评分明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且随着时间推移，HIT-6 评分、VAS 评分及MIDAS 评分明显降低；同时，头痛发作频率及持续时间明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且随着时间推移，头痛发作频繁及持续时间也明显减少。由此可见，PFO 合并偏头痛患者在行手术治疗后头痛程度明显降低，同时临床症状得到了很大程度的改善，并且在术后恢复时间越长，头痛程度及临床症状改善越明显。分析可能原因如下，偏头痛的发作可能是因为PFO 存在，导致某些静脉系统的物质，经短暂的右向左分流而到达颅内，激发相应的受体所诱发，在行卵圆孔封堵术后，右向左分流情况得到最大程度改善，那些潜在的某些物质大部分经肺循环代谢，进入到动脉系统总量有限，从而使得偏头痛症状得到改善［12-16］。同时患者满意度也较高，明显提高和改善了患者生活质量。

在经股静脉介入封堵术安全方面，随着心脏导管技术的发展及成熟，微创手术是目前该领域首选的手术方式，该手术通过微创介入技术完成整个手术过程，手术安全可靠，整个手术创伤小，患者无生命危险。通过极小创伤即能达到满意疗效，本组163 例患者中疗效显著患者151 例，缓解8 例，无效4 例，所有患者手术有效率达97.55%，显著有效率为92.64%，与国内、外报道数据基本一致［2］，显著有效率约65%～91%，平均约80.5%。

对于PFO 相关性偏头痛的患者，特别是自身存在中等量到大量分流的患者而言，行经股静脉介入封堵术是绝对有效且安全的方式，能够最大限度解决右向左分流情况，同时也使得偏头痛症状得到明显改善。据国内、外有关报道显示，PFO相关性偏头痛患者行封堵术后还能够明显降低其发生脑卒中的风险，较常规药物治疗效果及安全性明显偏高［18］。因此说明，经股静脉介入封堵术是治疗PFO 相关性偏头痛患者的一种高效、安全的治疗方法，值得临床推广。

本研究虽取得一定研究成果，但仍存在诸多局限之处。首先，本研究样本量偏小，观察指标数量有限，同时临床研究中存在较多混杂因素，特别是患者术前头痛频率及持续时间存在回忆性偏倚可能，随访过程中无法完全排除其他人为因素的影响，导致所得研究结果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需进行扩大样本量的临床研究；其次，本研究的所有患者均来自本地，存在明显的地域局限性，人种之间的差异是仍旧存在的，无法将本研究结果扩大到全国甚至全球范围内，仍需进行全国或全球的多中心研究，获取不同人种之间的手术疗效差异［19］；第三，本研究未能进行与非器械封堵患者单独予以阿司匹林进行治疗的疗效对比分析，临床设计欠规范，下一步将进行此方面的研究设计与资料收集。

综上所述，偏头痛患者中合并PFO 比例较高，而PFO 人群中多数也存在着偏头痛，偏头痛会给患者生活及工作带来极大的影响。对于PFO 合并偏头痛患者经股静脉行介入封堵术治疗，手术创伤小、恢复快，能够明显改变右向左分流情况，同时改善患者头痛程度以及临床症状，并且有效性及安全性较高，值得临床进一步推广。