锥形束CT 联合全景片用于下颌骨阻生牙拔除术前检查的临床价值

花 蕾，吴 艳，伍 松，张 挺，刘燕妮

四川大学华西广安医院口腔科，四川 广安 638000

在人类进化过程中，会出现牙量和骨量不协调，下颌第三磨牙往往会发生阻生，发生率可达66%～77%［1］。阻生第三磨牙会引发感染、牙周疾病、含牙囊肿、牙列拥挤、邻牙龋齿、牙根吸收等并发症，临床多建议早期拔除下颌第三磨牙［2］。下颌阻生第三磨牙拔除术较为严重的并发症之一是下槽牙神经损伤，影像学检查是判定下槽牙神经损伤的重要手段，但常用的X线片无法满足对高风险人群的需求［3］。全景片因其方便、经济、可读性高等优点而成为术前检查评估的主要方法，其是将三维立体的解剖关系以二维平面的形式呈现，但却无法提供有关牙齿颊舌方向的信息［4-5］。锥形束CT（CBCT）是一种精确度更高的测量工具，在牙槽外科术前可从多角度清晰显示埋伏牙形态、位置及与下牙槽神经的关系，此外还可精准量化阻生牙颊、舌骨板厚度，分析拔牙阻力薄弱区，从而有利于术前精确手术路径，避免损伤周围组织［6,7］。目前，全景片、CBCT单独用于评估下颌骨阻生牙拔除术前检查的准确性欠佳，这两者联合用于术前检查的准确性和术后效果还未经证实。故本文对此开展研究，旨在为下颌骨阻生牙拔除术患者提供更好的诊断和术后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月于本院就诊的下颌骨阻生牙拔除患者为研究对象。纳入标准：下颌第三磨牙水平或近中阻生，若为近中阻生位，则牙体长轴与水平线夹角＜30°；第二磨牙术前远中牙周骨质缺损范围至少超过根长的1/2；年龄20～35岁；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并系统性疾病者；第三磨牙是不可恢复的龋齿；合并反复发作的冠周炎；合并第三磨牙相关的肿瘤或囊肿。根据以上标准，本研究共纳入102例患者，男57例，女45例；年龄28.34±3.22岁；共计126颗，其中左侧58颗，右侧68颗。

1.2 方法

1.2.1 全景片 采用X线射机获取患者的全景片图像，参数：工作电压为60～90 kVp，电流1～10 mA，焦斑0.5 mm，曝光时间为7.4 s。

1.2.2 CBCT 采用CBCT机获取CBCT图像，参数：工作电压90 kVp，管电流15 mA，曝光时间3.6～5.4 s，扫描层厚0.25 mm。

1.2.3 图像分析 由2位有丰富经验的口腔放射可医师单独对全景片和CBCT图像进行评估，并记录第三磨牙的相关变量：牙根成角、牙根数、牙根远端和近中根形态、与下颌骨管的关系等。下颌管直接接触标准：在全景片中符合以下条件中的一条即可判定为下颌管直接接触：管边界白线中断；管转移；根部变黑；CBCT图像中牙齿根部与下颌管之间无骨肉分离。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CBCT和全景片图像结果

从5例患者的CBCT和全景片可以看出，全景片图像中并未显示第三磨牙牙根与下牙槽神经管相邻的具体位置，CBCT图像中显示第三磨牙根具体位置，图像清晰（图1～5）。

图1 患者1全景片和CBCTFig.1 Panoramic radiography and CBCT of patient 1.

2.2 CBCT和全景片评估结果分布情况

全景片、CBCT、CBCT联合全景片在评估成角、牙根数、远中根的弯曲情况、远中根向近中或远中弯曲、近中根弯曲、近中根近中或向远中弯曲中无明显差异（P＞0.05）；这三者评估牙根与下颌管关系方面差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 CBCT和全景片评估结果分布情况Tab.1 Distribution of evaluation results of CBCT and panoramic film［n(%)］

2.3 CBCT联合全景片术前评估对拔牙情况的影响

患者拔牙时间为14.93±3.24 min，出血量为26.45±3.15 mL，仅有1颗（0.79%）出现断根。

2.4 CBCT联合全景片术前评估对术中及术后并发症的影响

图2 患者2全景片和CBCTFig.2 Panoramic radiography and CBCT of patient 2.

图3 患者3全景片和CBCTFig.3 Panoramic radiography and CBCT of patient 3.

图4 患者4全景片和CBCTFig.4 Panorama radiography and CBCT of patient 4.

术中仅有1例患者出现断根、根折，1例出现舌侧骨板骨折；术后无出血、感染患者，有2例患者出现感觉麻木、1例患者出现肿胀和受限。

3 讨论

图5 患者5全景片和CBCTFig.5 Panorama radiography and CBCT of patient 5.

为保证完整拔出阻生第三磨牙，临床一般采用常规X线片或多断层牙片，虽其可满足手术操作的基本要求，但无法评判磨牙的解剖位置、牙根分布情况及与相邻牙齿的关系；且传统X线片拍摄层次有限，又加上术中操作视野狭窄，会增加术中并发症［8-9］。下颌阻生牙齿拔除术前还有采用根尖片，这很难得到有参考价值的准确三维信息，根尖片虽然在摄片使可通过改变球管投照角度连续拍摄2次，并根据所获影像的改变以推测阻生牙大致位置，但根尖片无法准确判断位置，与邻牙距离、阻生牙的牙根数目等信息不足；且在摄片时牙片要深入口腔舌颌沟后，这还会引起患者的不适感［10-11］。全景片是一种二维X线片，呈现一个平面，图像重叠，无法准确得到阻生牙在下颌骨中的具体位置［12］。CBCT属于数字容积体层摄影，可弥补全景片无法准确定位的缺点，可显示下颌骨内三维影像，采用平板探测器技术，扫描范围包括上、下颌骨，切片最薄为0.2 mm，通过对阻生牙进行矢状面、冠状面及横断面层的观察以建立牙齿的三维外形，可更好地显示病变组织和正常组织，避免二维影像学的缺陷［13-15］。本研究旨在分析CBCT联合全景片在下颌骨阻生牙拔除术前检查的应用价值。

本研究显示，全景片图像无法显示牙根与下牙槽神经管关系，CBCT图像中显示清晰。全景片、CBCT及CBCT联合全景片在评估成角、牙根数、远中根的弯曲情况、远中根向近中或远中弯曲、近中根弯曲、近中根近中或向远中弯曲的准确性差异无统计学意义，这三者评估牙根与下颌管关系方面有明显差异。有学者采用牙齿与下颌管之间的有关系的7个体征好术中下牙槽神经的可见度作为验证标准，结果显示全景片用于确定下颌第三磨牙与下颌管关系的敏感度和特异性分布为66%和74%［15］；也有研究显示，CBCT预测下颌第三磨牙拔除过程中神经暴露的发生明显优于全景片［16］。本研究结果显示，患者拔牙时间为15.93±3.24 min，出血量为26.45±3.15 mL，仅1颗（0.79%）出现断根。分析原因如下：CBCT与全景片联合可直观、清晰、全面呈现下颌阻生第三磨牙的影像信息，有助于口腔医师精准定位和评估手术情况，从而更便于制定最佳手术方式，减少手术对周边组织的损伤和手术操作的盲目性，进而缩短手术时间，减少术中出血量［17-18］。术中及术后相关并发症产生的原因主要是，术前制定手术方案时未能充分进行术前分析，未对下颌第三磨牙的周围阻力、磨牙组织生成情况等进行正确评估［20-21］。本研究结果显示，术中仅有1例患者出现断根、根折，1例出现舌侧骨板骨折；术后无出血、感染患者，有2例患者出现感觉麻木，1例患者出现肿胀和受限。分析原因如下：CBCT与全景片联合可综合两种影像学方法以对下颌第三磨牙周边阻力进行准确预估，此外其可对术中操作视野进行有效指导，获取两种影像学技术对术中相关情况的预估，因而可降低术中及术后并发症的发生［22］。

综上所述，全景片、CBCT是下颌骨阻生牙拔除术前有效的检查手段，这二者联合用于评估患者直接接触下颌管效果更佳，还可减少手术拔除时间和术中出血量，以及术中和术后并发症发生率，值得临床考虑。本研究的创新点在于首次将CBCT与全景片联合用于下颌骨阻生牙拔除术前检查，并取得了令人满意的结果。